【临床医学】妊娠期高血压疾病.ppt

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1、妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 Hypertensive disorder complicating Pregnancy 定义n为妊娠期特有的疾病n指妊娠2020周周以后出现高血压、蛋白尿及水肿，高血压、蛋白尿及水肿，严重时抽搐、昏迷严重时抽搐、昏迷，甚至母婴死亡的一组临床综合征n为孕产妇死亡的主要原因之一主要死亡原因排位（WHO）孕产妇 整个人类 产后出血 心血管疾病 妊娠期高血压疾病 癌症 妊娠合并内科疾病 感染 （心脏病、肝病等）意外死亡（车祸、自杀）羊水栓塞 产褥感染 发病率：发病率：20-200/10万万 广州市：广州市：34/10万万发病特点：n1.不断发展，变化多端，难以预料n

2、2.随妊娠终止病情迅速好转n3.有明显种族差异n4.发病有季节性、气候敏感性n5.年龄大与小者易发病n6.病理妊娠及有妊娠合并症的孕妇多见 n7.与原发性高血压发病率相似（约10%）部分病人遗留永久性高血压发病特点：n 发病与人种、年龄、孕次、地区、季节和遗传有关发病与人种、年龄、孕次、地区、季节和遗传有关n 多发生于妊娠多发生于妊娠20周以后，近足月时发病率最高，发周以后，近足月时发病率最高，发病越早，预后越差。病越早，预后越差。n妊娠终止，病情快速好转或消失。妊娠终止，病情快速好转或消失。n是一种全身性、进行性、多样性、难料预后、累及是一种全身性、进行性、多样性、难料预后、累及多脏器的疾病

3、。多脏器的疾病。n免疫学说n胎盘浅着床n血管内皮细胞损伤n遗传因素n凝血、纤溶系统失调学nNO学说n缺钙学说病因：病理生理改变n全身小动脉痉挛，呈阵发性、节段性、交替性。全身小动脉痉挛，呈阵发性、节段性、交替性。n小动脉痉挛小动脉痉挛内皮细胞损伤内皮细胞损伤血管通透性增加血管通透性增加血压血压上升、蛋白尿、水肿、血液浓缩上升、蛋白尿、水肿、血液浓缩n小动脉痉挛小动脉痉挛全身各器官缺血、缺氧全身各器官缺血、缺氧n小动脉痉挛小动脉痉挛胎盘绒毛退行性变、出血、梗死胎盘绒毛退行性变、出血、梗死IUGRIUGR、胎盘早剥胎盘早剥主要脏器病理组织学变化n脑：脑：组织缺血、水肿、血栓和脑出血n心：心：心肌缺

4、血、水肿、出血、坏死n肾：肾：缺血、梗死n肝：肝：肝细胞坏死、肝酶升高n胎盘：胎盘：FGR和胎盘早剥临床表现n高血压n蛋白尿n水肿n自觉征状：头痛、眼花、胸闷等n抽搐与昏迷 妊娠高血压综合征分类 分类 临床表现 轻度 血压140/90mmHg，150/100 mmHg，或较基础 血压升高30/15mmHg，可伴有轻微蛋白尿0.5g/24h）中度 血压150/100mmHg，160/110 mmHg，蛋白尿+（0.5g/24h）无自觉症状或有轻度头晕等。重度 1.先兆子痫。有头痛、眼花、胸闷等自觉症状，蛋 白尿（5g/24h）+，血压 160/110mmHg,2.子痫 上述症状伴抽搐或昏迷*（产

5、前及产后24h内易发）妊娠期高血压疾病的目前分类 n1.妊娠期高血压n2.子痫前期（轻度、重度）n3.子痫n4.慢性高血压合并子痫前期n5.妊娠合并慢性高血压妊娠期高血压妊娠期高血压 BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋周恢复正常；尿蛋 白白(-)；可有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊；可有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊子痫前期子痫前期 轻度轻度 BP140/90mmHg，孕，孕20周以后出现；尿蛋白周以后出现；尿蛋白300mg/24h或或(+)。可伴有上腹不适、头痛等症状可伴有上腹不适、头痛等症状重度重度 BP160/11

6、0mmHg，尿蛋白，尿蛋白2g/24h或或(+)；血肌酐；血肌酐106mol/l；血小板血小板100109/l；微血管病性溶血（血；微血管病性溶血（血LDH升高）；升高）；ALT或或AST 升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。子痫子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；高血；高血 压孕妇压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血

7、小板周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/l。妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压 BP140/90mmHg，孕前或孕，孕前或孕20周以前或孕周以前或孕20周以后首次诊断高血压周以后首次诊断高血压 并持续到产后并持续到产后12周后周后 n收缩压收缩压160-180mmHg160-180mmHg，或舒张压，或舒张压110mmHg110mmHgn2424小时尿蛋白小时尿蛋白5g5gn血清肌酐升高血清肌酐升高n少尿少尿n肺水肿肺水肿n微血管病性溶血微血管病性溶血n血小板减少血小板减少n肝细胞功能障碍（血清转氨酶肝细胞功能障碍（血清转氨酶-AST-AST、ALTALT升高）升高）n胎

8、儿生长受限或羊水过少胎儿生长受限或羊水过少n症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）症状与分类的关系n血压较基础血压升高血压较基础血压升高30/15mmHg30/15mmHg，但低于，但低于140/90mmHg140/90mmHg时时不不作为作为诊断依据，须严密观察诊断依据，须严密观察n血压升高以舒张压或收缩压血压升高以舒张压或收缩压高者高者为标准，至少出现为标准，至少出现2 2次次以上以上n水肿对判断病情轻重和预后关系较小，水肿对判断病情轻重和预后关系较小，不不作为诊断依据作为诊断依据n子痫可以发生于不断

9、加重的重度子痫前期，子痫可以发生于不断加重的重度子痫前期，也可也可发生于血压发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例诊断：n病史n+典型临床表现n+辅助检查（主要用于判断病情严重程度）辅助检查n血液检查血液检查：Hb、HCT、PLT、有无凝血功能障碍、肝、肾功能测定n2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量：5g 病情重n眼底检查眼底检查：反映严重程度的指标n其他检查其他检查：ECG、胎盘功能及胎儿监测等鉴别诊断1.1.妊娠期高血压疾病需与妊娠合并慢性肾炎鉴别妊娠期高血压疾病需与妊娠合并慢性肾炎鉴别2.2.子痫应与癫痫、脑血管畸形破裂出血、脑炎、脑肿子痫应与癫痫、

10、脑血管畸形破裂出血、脑炎、脑肿瘤、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别瘤、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别妊娠期高血压疾病对母儿的影响n1.对母体的影响对母体的影响 子痫前期和子痫患者可发生脑出血、心力衰竭、肝肾功能衰竭、肺水肿、DIC、胎盘早剥、产后出血、及HELLP综合征。n2.对胎儿的影响对胎儿的影响 早产、羊水过少、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内生长受限（FGR）、死胎、死产、新生儿窒息及死亡。预防n孕期健康教育、加强产前检查，做好孕期保健工作孕期健康教育、加强产前检查，做好孕期保健工作n注意孕妇营养与休息注意孕妇营养与休息n开展妊娠期高血压疾病的预测开展妊娠期高血压疾病的预测n建立健全三

11、级围产保健机构建立健全三级围产保健机构妊娠期高血压治疗n1.侧卧位休息：侧卧位休息：最好最好1212小时小时/天天左侧卧位可以纠正妊娠子宫右旋，减轻妊娠子宫对腹主动脉及髂动脉的压力，增加子宫胎盘供血量；减轻妊娠子宫对下腔静脉压力，增加回心血量，使肾血流增加，尿量增多；改善子宫胎盘供血，纠正胎儿宫内缺氧；n2.饮食饮食-普通饮食n3.精神和心理治疗精神和心理治疗-解除思想顾虑，避免不良刺激住院治疗住院治疗子痫前期的治疗休息、镇静、解痉、降压、合理扩容、必要休息、镇静、解痉、降压、合理扩容、必要时利尿，时利尿，密切监测母胎状态，密切监测母胎状态，适时终止妊娠，适时终止妊娠，防治子痫及严重并发症。防

12、治子痫及严重并发症。治疗原则：镇静1.安定（地西泮）：安定（地西泮）：510mg，口服，3/日。重症1020mg，肌注或静推。2.苯巴比妥：苯巴比妥：鲁米那钠：口服或肌注。3.冬眠合剂：冬眠合剂：氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁100mg加于10%葡萄糖液中静滴。优点：镇静、降压、降低新陈代谢，提高对缺氧的耐受性等 缺点：血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生 体位性低血压等，时机：对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可用解痉n解痉药物解痉药物:25%25%硫酸镁注射液硫酸镁注射液-子痫前期首选子痫前期首选解痉-硫酸镁作用机理：镁离子神经、肌肉联接点乙酰胆硷释放肌肉松弛，血管痉挛解除预

13、防和控制子痫发作拮抗Ca+2的释放中枢抑制硫酸镁的其他作用：镁离子抑制血管平滑肌改善氧代谢血管紧张素的敏感性母、胎的Hb对氧亲和力抑制子宫平滑肌血管扩张抑制宫缩血压下降(轻)子宫胎盘血流血管痉挛解除n用药方法用药方法:1.静脉滴注静脉滴注：冲击量：硫酸镁5g+10%葡萄糖100ml,半小时滴完；维持量：应用硫酸镁1-1.5g/小时，15-20g/天。2.肌内注射：肌内注射：首剂硫酸镁5g，后4-6小时一次，维持24小时（深部肌注）n毒性反应毒性反应:硫酸镁的治疗浓度与中毒剂量较接近，故治疗过程应严密观察，以防过量中毒。表现为呼吸、心跳抑制解痉MgSO4n注意事项注意事项:1.腱反射必须存在；2

14、.呼吸不得少于16bpm；3.24小时尿量不少于600ml；每小时不少于25ml;4.出现呼吸抑制，心律紊乱等中毒症状时，立即静推10%葡萄糖酸钙10ml解毒；5.胎儿娩出后肌注催产素，预防产后出血。n解毒药物解毒药物:10%葡萄糖酸钙10ml，缓慢静脉推注解痉MgSO4降压n时机时机：舒张压110mmHg或平均动脉压140mmHg者，可应用降压药物，否则口服n目的目的：预防脑出血及子痫的发生n选用药物原则选用药物原则：1.药物对胎儿应无毒副作用2.不影响子宫胎盘灌注量、胎儿血供3.不影响心搏出量、肾血流量4.避免血压急剧下降或下降过低口服降压药的选择n受体阻滞剂：如：倍他乐克受体阻滞剂：如：

15、倍他乐克 首选首选 n钙拮抗剂：口服（避免舌下含服）钙拮抗剂：口服（避免舌下含服）n血管紧张素酶转换酶抑制剂：血管紧张素酶转换酶抑制剂：禁用禁用1.肼屈嗪：首选静脉用降压药肼屈嗪：首选静脉用降压药n作用特点作用特点：扩张周围小血管，降低外周阻力，从而降低血压，同时增加心排出量、肾血流及子宫胎盘血流量n用法用法：40mg加于5%葡萄糖 500ml中静滴，速度为20-30滴/分，维持舒张压在 90-100mmHg。n副作用副作用：有低血压休克、恶心、眩晕、心悸，此药不宜静注，不宜快速、大剂量及长期应用。静脉降压药物选择：降压药物选择：n2.利血平：用法用法：1-2mg，肌注，6小时一次。副作用副作

16、用：使胎心减慢，新生儿鼻塞等 注意注意：胎儿分娩前4-6小时内忌用。n3.甲基多巴、硝酸甘油等亦可酌情使用。扩容n原则原则：解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。n作用作用：改善微循环灌注，防治DIC，降低围产儿死亡。n指征指征:血液浓缩(RBC比容0.35，全血粘度比值3.6，血浆比值1.6，尿比重1.020）n禁忌征禁忌征:心脏负担重、肺水肿、全身水肿、肾功不全n药物选择药物选择：低分子右旋糖酐、人血白蛋白 利尿n过去常规用利尿剂，现在认为利尿剂加重血容量减少和电解质紊乱，使病情恶化。一般不主张利尿。n以下几种情况可以酌情利尿：以下几种情况可以酌情利尿：妊娠期高血压疾病并发心衰、肺水肿、脑水肿；全身水肿或伴有腹水；严重贫血，血容量过多者。肾功能不全的少尿、无尿。利尿剂选择：1.双氢克脲噻：双氢克脲噻：25mg，口服3/日。同时服氯化钾，预防低钾。2.氨苯喋啶：氨苯喋啶：50mg，口服3/日，此药不排钾，不需补充钾盐。3.速尿：速尿：利尿作用快而强，用于危重患者。一般2040mg加入25%葡萄糖液20-40ml，缓慢静推，必要时加大剂量或重复应用。注意低钾、钠、氯及低血容量并发症。4.甘露