定点医疗机构医疗保障信用评价.docx

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1、定点医疗机构医疗保障信用评价一、医疗保障信用画像基于基础评价、自律评价、协议评价、行政评价、公共评价五大要素刻画定点医疗机构的医疗保障信用形象（详见图1）。图1定点医疗机构医疗保障信用评价模型设计示意图二、医疗保障信用评价指标权重设置定点医疗机构医疗保障信用评价模型总分100O分，根据指标的重要性，参照相关权重配置规则，应用统计学分析方法，对一、二、三级指标分别确定权重。其中，基础评价、自律评价、协议评价、行政评价、公共评价5个一级指标对应的权重分值分别为20分、100分、600分、180分、100分。具体见下表：表1定点医疗机构医疗保障信用评价指标权重一览表序号S权重二级指标权重三级指标权重

2、指标说明数源部门1基础评价20基础信息20信息完整性10医保信息系统内，该单位名称、统一社会信用代码、营业地址、医保管理员、联系电话5类信息完整情况医疗机构2医保年限10该单位获得医保资质的累计年限医保部门3自律评价100自律信息80自查自纠50对照医保政策法规定期开展自查自纠情况，每年不少于1次医保部门、医疗机构4行业自律30医药行业协会检查结果医药行业协会5习训学培20学习培训20对全体工作人员定期开展医保政策培训，每年不少于2次医疗机构6协议评价600内部管理60信息化建设20当期按要求完成信息改造任务，实现与医保信息系统有效对接，同时及时通过医保系统全面准确传送医保基金使用有关数据。医

3、保部门7财务管理20当期设立完整财务账套，业务往来记录完整，按照规定保管财务账目、药品和医用耗材出入库记录等涉及基金使用的相关资料。医保部门8监控设备管理20当期能按照规定安装、保存视频监控录像医保部门9队伍建设60中高级职称医师床位比20当期该单位中高级职称医保医师人数与核定床位数量的比值医疗机构10中高级职称护士床位比20当期该单位中高级职称医保护士人数与核定床位数量的比值医疗机构11医保专家20当期该单位在任医保领域专家人数医保部门12履约能力280当期审核违规人次占比40当期该单位被审核剔除人次与其医保服务总人次的比值医保部门13当期审核违规金额占比60当期该单位被审核剔除金额与其医保

4、使用金额的比值医保部门14当期协议处理90当期医保部门根据稽核开展协议处理情况医保部门15历史协议处理30前两期，医保部门根据稽核开展协议处理情况医保部门16外伤管理20当期该医院记录外伤发生时间、原因、过程等关键信息不全，或违法给予交通事故外伤住院病人医保结算的医保部门、有关部门17政策宣传20当期该单位在营业场所开展医保政策宣传情况医保部门18医保考核20该单位最新一期医保考核结果医保部门19集采信息60药品耗材招采完成情况20该单位按时完成药品耗材集中采购任务情况医保部门20药品耗材集采结算情况40该单位能按照购销协议约定及时与企业结算费用情况医保部门21基金绩效140医保基金使用同比增

5、长率30当期该单位基金支付额较去年同比增长情况医保部门22医保服务人次同比增长率30当期该单位医保服务总人次较去年同比增长情况医保部门23医保基金占比同比增长率20当期该单位医保基金使用占比较去年同比增长情况医保部门24CMI值增长率20当期DRG病例组合指数值（CMI值）较上期同比增长情况医保部门25短期再入院率增长率2015日内再入院率（恶性肿瘤放、化疗，纳入床日付费管医保部门理等符合诊疗技术规范情况除外）年度变化情况26DRG费用消耗指数增长率20当期DRG费用消耗指数较去年同比增长情况医保部门27政价行评180医保行政管理80当期医保行政处罚60当期该单位被医保行政部门处罚情况医保部门

6、28历史医保行政处罚20前两期该单位被医保行政部门处罚情况医保部门29卫健行政管理60卫健考核20该单位最新的卫健部门考核结果卫健部门30当期卫健行政处罚30当期该单位被卫健行政部门处罚情况卫健部门31历史卫健行政处罚10前两期该单位被卫健行政部门处罚情况卫健部门32市监行政管理40当期市监行政处罚30当期该单位被市场监管行政部门处罚情况市监部门33历史市监行政处罚10前两期该单位被市场监管行政部门处罚情况市监部门34公共评价100荣誉信息20表彰奖励20近三期该单位被本级及以上人民政府或政府部门颁发的、与医疗卫生相关的表彰奖励信息医疗机构35满意度20患者满意度20当期由第三方机构组织的该单位患者满意度调查情况第三方机构、有关部门36公共信用60省社会信用评分60当期该单位省社会信用评分情况发改部门一票否决的情况：被医保部门取消的、被移交司法部门立案的，直接关保定点资格的、被主管部门暂，列入信用“差”。停/吊销/终止