等级医院评审中追踪法的运用.ppt

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1、等级医院评审中追踪法的等级医院评审中追踪法的运用运用内容提要w新一轮等级医院评审思路新一轮等级医院评审思路w等级医院评审的核心目标及重点等级医院评审的核心目标及重点w等级医院评审的要求、要素和方法等级医院评审的要求、要素和方法w等级医院评审中追踪方法的运用等级医院评审中追踪方法的运用w我院护理追踪个案汇报我院护理追踪个案汇报理念之变理念之变w对医院准确定位的评审对医院准确定位的评审w对医院全面管理能力与效果的评审对医院全面管理能力与效果的评审w对日常实际管理过程、效果与标准符合性的评审对日常实际管理过程、效果与标准符合性的评审w有没有规有没有规 有没有做有没有做 有没有果有没有果 有没有改有没

2、有改 有没有效有没有效w规则依据规则依据 实际行动实际行动 形成后果形成后果 整改实施整改实施 改进成效改进成效w法律法规法律法规 计划执行计划执行 状况效果状况效果 目标计划目标计划 巩固提升巩固提升w规章制度规章制度 操作检查操作检查 成绩问题成绩问题 责任措施责任措施 纠偏堵漏纠偏堵漏w规程职责规程职责 落实演练落实演练 偏差隐患偏差隐患 教育追踪教育追踪 健全完善健全完善w.思路转换w医院视角医院视角 患者视角患者视角w文件规划文件规划 管理落实管理落实w突击检查突击检查 常态监管常态监管w技术评审技术评审 管理评审管理评审w硬件设备硬件设备 内涵建设内涵建设 思路转换聚焦问题聚焦问题

3、流程设计依据流程设计依据 评审条款评审条款结果评判准绳结果评判准绳思维模式思维模式整体、系统、连贯和可持续整体、系统、连贯和可持续 “以人为本，以病人为中心以人为本，以病人为中心”的原则的原则现场评价现场评价医疗信息医疗信息统计评价统计评价第三方社会评价第三方社会评价单种费用评价单种费用评价多层面、多层面、多维度审评价多维度审评价思路转换思路转换w审核的目标中，评审是扮演角色审核的目标中，评审是扮演角色:检查者、调音师、督导检查者、调音师、督导员、促进人员、促进人检查者检查者：根据医院现状，对照标准找出问题，给予客观公：根据医院现状，对照标准找出问题，给予客观公 正评价正评价调音师调音师：针对

4、存在问题，提出指导改正方法：针对存在问题，提出指导改正方法督导员督导员：通过再一步监督反馈改正问题，持续改进：通过再一步监督反馈改正问题，持续改进促进人促进人：指导帮助医院：指导帮助医院“以患者为中心以患者为中心”持续改进医疗质持续改进医疗质 量、安全文化量、安全文化检查问题、结果判断、改进措施 始于标准，终于准备问题个案问题个案问题个案问题个案问题应用PDCA质量管理原则访法：资料审查、座访法：资料审查、座谈会多维度、多层面求证、求辩谈会多维度、多层面求证、求辩结果判断改进措施标准化 形成与国际接轨的国内医院的评审标准评审标准与评审方法评审方法主客观要素评判个案追踪系统追踪评判五个一致标准掌

5、握一致检查方法一致问题判断一致结果评价一致改进建议一致座谈会、访谈性评判事前、中、后反馈评判查阅文档资料评判核心目标安全1、确立查对制度，识别患者身份确立查对制度，识别患者身份 2、确立在特殊情况下医务人员之间、确立在特殊情况下医务人员之间 有效沟通的程序、步骤有效沟通的程序、步骤3、确立手术安全核查制度，防止、确立手术安全核查制度，防止 手术手术 患者、手术部位及术式发生错误患者、手术部位及术式发生错误4、执行手卫生规范、落实医院感染控、执行手卫生规范、落实医院感染控 制的基本要求制的基本要求5、特殊药物的管理，提高用药安全、特殊药物的管理，提高用药安全 6、临床、临床“危急值危急值”报告制

6、度报告制度 7、防范与减少患者跌倒、坠床等意、防范与减少患者跌倒、坠床等意 外事件发生外事件发生8、防范与减少压疮发生、防范与减少压疮发生 9、妥善处理医疗安全（不良）事件、妥善处理医疗安全（不良）事件 10、患者参与医疗安全、患者参与医疗安全 核对制度核对制度团队与沟通团队与沟通手术管理手术管理院感管理院感管理药品管理药品管理应急管理应急管理不良事件管理不良事件管理患者权益患者权益核心条款 5、3、2、1 【C】1.有医院优质护理服务规则、目标及实施方案优质护理服务 2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制 落实到位 3.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，

7、护理人员知晓100%【B】1.根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施 2.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务 3.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得、并与薪酬分配、晋升、评优等相结合 4.优质护理服务病房覆盖率50%【A】1.优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%2.患者与医护人员满意度高 【C】1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任 2.依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素 【B】1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并

8、结合患者实际 况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容 2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施 3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提整改建议 5、3、3、1 【A】对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进 实施“以病人为中 心”的整体护理，为患者提供适宜的 护理服务 检查重点医院护士配备；落实同工同酬；医院护士配备；落实同工同酬；科学的绩效考核；科学的绩效考核；临床护理实行责任制，护士分工不再是功能制；临床护理实行责任制，护士分工不再是功能制；护士掌握患者病情，提供整体护理情况；护士掌握患者病情，提供

9、整体护理情况；患者对护理工作的评价患者对护理工作的评价检查方式：少看文件资料，多问护士和患者检查方式：少看文件资料，多问护士和患者评审方法w1.查阅资料查阅资料w2.调查访谈调查访谈w3.实地访视实地访视w4.个案追踪个案追踪w5.抽查考核抽查考核评审检查方法一、医院现场评审方法一、医院现场评审方法 1、评审计划、评审计划 时间表时间表 专家团队专家团队 2、启动会、启动会 院长报告院长报告 3、文件审阅、文件审阅 4、病理检查、病理检查 现场病例现场病例 终末病例终末病例评审检查方法5、追踪调查 个案追踪 系统追踪 6、人力资源评估 7、环境建筑设备巡查 8、高层访谈 9、结果评价与报告10

10、、末次会谈 基本方法个案追踪系统追踪信息收集求证信息追踪求辩判定问题报告改进标准与方法个案追踪住院病人一览表选择病人回顾病人收集数据收集数据优先关注流程优先关注流程优先关注内容优先关注内容绘制路线图确定考评临床或服务团队绘制路线图确定考评临床或服务团队全面分析达标、不达标 重点判断与标准的执行性、持续性和一致性 综合评价安全、质量、持续质量改进系统建立系统追踪数据利用药品管理环境安全 看问 查追追踪方法学追踪方法学w 追踪方法学是追踪方法学是2004年美国医疗机构评审联年美国医疗机构评审联合委员会（合委员会（JCAHO）全新设计的现场调查方）全新设计的现场调查方法之一，法之一，2006年开始应

11、用于年开始应用于JCI评价，评价，2011年生效的年生效的JCI标准（第标准（第4版）要求在评价过程版）要求在评价过程中将追踪方法学的应用比例从原来的中将追踪方法学的应用比例从原来的30%提提高到高到70%w 追踪方法学主要分为个案追踪和系统追踪追踪方法学主要分为个案追踪和系统追踪两大类两大类个案追踪w 个案追踪（又称病人追踪、居民追踪、客个案追踪（又称病人追踪、居民追踪、客户追踪）将调查在被评审机构中接受过治疗、户追踪）将调查在被评审机构中接受过治疗、护理或服务的患者的实际就医经历。在选择护理或服务的患者的实际就医经历。在选择追踪患者类（追踪患者类（CSGs）和至少四个优先焦点）和至少四个优

12、先焦点区域（区域（PFAs）。追踪活动最先访问的区域、）。追踪活动最先访问的区域、科室、服务项目根据优先焦点过程（科室、服务项目根据优先焦点过程（PFP）中识别的治疗服务分类来确定中识别的治疗服务分类来确定。个案追踪w 评价者会选择接受复杂治疗、服务的病人感兴评价者会选择接受复杂治疗、服务的病人感兴趣，因为这类病人的就医过程揭示了一所医院是如趣，因为这类病人的就医过程揭示了一所医院是如何作为一个整体来提供医疗服务的。由于病情复杂何作为一个整体来提供医疗服务的。由于病情复杂的患者将接受更多的服务，这就为评价医院的所有的患者将接受更多的服务，这就为评价医院的所有部门提供了更多路径。例如在医院评审中

13、，评价者部门提供了更多路径。例如在医院评审中，评价者可能会选择一个手术患者去追踪。评价者将从医疗可能会选择一个手术患者去追踪。评价者将从医疗文书开始评估疼痛管理、治疗计划，也会和不同部文书开始评估疼痛管理、治疗计划，也会和不同部门的业务人员进行面谈。如果患者的文书记录显示门的业务人员进行面谈。如果患者的文书记录显示患者是从急诊科收治的，评价者将访问急诊科去调患者是从急诊科收治的，评价者将访问急诊科去调查该医院是如何接诊外伤病人，是如何与其他部门查该医院是如何接诊外伤病人，是如何与其他部门沟通来进行处置的。沟通来进行处置的。个案追踪w 由于患者需要手术，评价者下一步将访由于患者需要手术，评价者下

14、一步将访问手术室与医务人员交谈，了解是如何获取问手术室与医务人员交谈，了解是如何获取有关信息的。其他相关讨论主题可能包括麻有关信息的。其他相关讨论主题可能包括麻醉事宜、院内感染预防等。评价者在追踪过醉事宜、院内感染预防等。评价者在追踪过程中除了与护士、医生和非临床工作人员交程中除了与护士、医生和非临床工作人员交谈外，还会根据需要与患者有关的药剂师、谈外，还会根据需要与患者有关的药剂师、营养师、义工、物理治疗师、和宣教人员进营养师、义工、物理治疗师、和宣教人员进行交谈，来确认他们是如何随着患者需求变行交谈，来确认他们是如何随着患者需求变化协同工作来提供无缝、连续服务的化协同工作来提供无缝、连续服

15、务的个案追踪w 一个典型的个案追踪是一个典型的个案追踪是:评价人员通过检评价人员通过检查病历资料追踪一位查病历资料追踪一位72岁因胸痛被送到急诊岁因胸痛被送到急诊室准备次日实施外科冠状动脉搭桥手术的男室准备次日实施外科冠状动脉搭桥手术的男性病人在医院诊治的全过程，其追踪地图如性病人在医院诊治的全过程，其追踪地图如图图1。w其追踪过程主要包括以下步骤：其追踪过程主要包括以下步骤：个案追踪w （1）了解该病人在急诊室治疗程序。包括）了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人从急诊室转科移动对病人病情的评估；病人从急诊室转科移动之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急之前的沟通，特别是对老

16、年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和看护员工的能力与人力资源的配等。医生和看护员工的能力与人力资源的配等。w （2）了解该病人从急诊室转入心导管室的）了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。如病人知情同意用药、病情监护等情过程。如病人知情同意用药、病情监护等情况。况。个案追踪 （3）访问病人被送到手术室前、中、后，）访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤。骤。（4）了解手术后在手术间的恢复室，病人）了解手术后在手术间的恢复室，病人血压、心率、神志恢复情况。血压、心率、神志恢复情况。（5）了解病人回到外科监护室后病人进一）了解病人回到外科监护室后病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。使用，输液与肠道外营养的支持等。个案追踪 （6）了解回外科病房后用药方式与药物调）了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健康教育，