慢性乙型肝炎防治指南解读.ppt

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1、中华医学会肝病学分会及感染病学分会联合制订 2：翁心华：成 军、李兰娟、王宇明：缪晓辉、王贵强：蔡淑清、程明亮、方之勋、高连相、高志良、龚作炯、郭雁宾、侯金林、黄祖瑚、江河清、李太生、李文凡、李 旭、刘金星、刘 沛、刘 庄、罗光汉、马英骥、牛俊奇、牛贞玉、潘 晨、任喜民、苏林光、谭德明、万谟彬、王 凯、闻 炜、乌 云、谢 青、徐伟民、薛燕萍、张伦理、赵连三、赵龙凤、朱理珉、朱启镕第七届中华医学会感染病学分会委员会(2002-)http:/3：庄 辉：贾继东、刘 平、张玲霞：陈成伟、程明亮、段钟平、范学工、高连湘、郭德忠、贾 杰、江河清、江家骥、姜 波、李家斌、李淑兰、李星五、林菊生、刘金星、刘

2、晶美、刘克洲、刘宇平、罗光汉、罗金燕、朴云峰、任 红、唐 红、王勤环、王少斌、王铁武、魏 来、肖杰生、谢 尧、杨广顺、叶胜龙、张沛怡、张尚忠、张新年、赵桂珍、郑怀竞、朱理珉第三届中华医学会肝病学分会委员会(2002-)http:/4介绍：国内外乙型肝炎防治共识或指南Hepatology 2004,39:857-861(update)J Hepatol 2003,39(suppl):S3-S25Liver International 2005,25:472-489中华肝脏病杂志 2000,8:342-349全文共21章中华肝脏病杂志 2005,13:881-8915 言之有据，依据循证医学原则

3、重视预防，强调新生儿的接种 接轨国际，突出抗病毒的治疗 博采众议，个别内容尚存争议 通俗易懂，文字力求规范简洁 帮助决策，并非强制防治标准6级别定 义随机对照试验-1非随机对照试验-2队列或病例对照分析研究-3 多时点病例系列分析，结果明显的非对照试验权威的观点及描述流行病学研究Strader DB,et al.Hepatology,2004,39:1147-11717HBV病毒结构示意图电镜下HBV颗粒8HBV感染过程cccDNA-共价闭合环状DNA9HBV基因组结构10 HBV含4个部分重叠的开放读码框(ORF)，即：前S/S区、前C/C区、P区和X区 前C区和基本核心启动子(BCP)的变

4、异可产生HBeAg阴性变异株 P基因变异主要见于POL/RT基因片段。在LAM治疗中，最常见的是YMDD变异为YIDD或YVDD S基因变异可导致隐匿性HBV感染,HBsAg阴性11 根据HBV全基因序列差异8%或S区基因序列差异4%，目前HBV分为A-H八个基因型。各基因型又可分为不同亚型。我国主要是B和C IFN治疗HBV应答率：AD，BC，A、DB、C基因型是否影响核苷类似物的疗效尚未确定 准种：以一优势株为主的相关突变株病毒群 6510h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV12 全球20亿曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5亿 我国属 HBV 感染高流行区，一般人群 HBsAg阳性

5、率为9.09%，接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51%HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播；日常工作或生活接触一般不会传染 HBV；经吸血昆虫传播未证实13HBVHBV携带者携带者HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA+ALT 肝活检-HBeAg(+)HBeAg(+)慢乙肝慢乙肝HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA+ALT/AST+肝活检+HBeAg(-)HBeAg(-)慢乙肝慢乙肝HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA+ALT+肝活检+非活动状态非活动状态HBsAgHBsAg携带者携带者HBeAg(-

6、)/抗-HBe(+)HBV DNA-ALT/AST-肝活检-145年病死率70-86%5年病死率14-20%青少年和成人期5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%婴幼儿期15 发生肝硬化的高危因素包括：病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复地波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg阳性患者的肝硬化发生率要高于 HBeAg 阴性者 HBV感染是HCC的重要相关因素。肝硬化患者发生HCC高危因素包括：男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续肝脏炎症、持续HBeAg阳性及HBV DNA持续高水平等16 乙型肝炎疫苗预防 -自2005年6月，我国

7、新生儿HBV疫苗接种完全免费 -乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿 和高危人群。全程共3针，按照0、1、6个月程序 -新生儿要求在出生后24hr内接种。单用疫苗阻断 母婴传播保护率87.8%，联合 HBIG 保护率95-97%-接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年17 卫生部2006年1月28日正式印发2006-2010年全国乙型病毒性肝炎防治规划卫疾控发(2006)39号 采取免疫预防为主、防治兼顾的综合措施，优先保护新生儿和重点人群，有效遏制乙肝的高流行状态：1、5岁以下儿童乙肝表面抗原携带率降至1%以下2、全人群乙肝表面抗原携带率降至7%以下3、全人群乙肝表面抗原携带率已

8、低于7%的省份在原乙肝表面抗原携带率基础上降低1个以上百分点介绍：2006-2010年全国乙型肝炎防治规划18 传播途径预防 -大力推广安全注射(包括针刺的针具)，对牙科器 械、内镜等医疗器具应严格消毒；严格防止医源 性传播；理发、刮脸、修脚、穿刺和纹身等用具 应严格消毒；注意个人卫生，不共用剃须刀和牙 具等用品；进行正确性教育；对HBsAg阳性孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘 的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会19 意外暴露HBV后预防 -血清学检测：立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等，并在3和6个月内复查 -主动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且已知 抗-HBs

9、10mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未 接种过疫苗或虽接种过疫苗但抗-HBs10mIU/ml 或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200-400IU，并同时在不同部位接种第1针乙肝疫苗20g，于1 和6个月后分别接种第2针和3针乙肝疫苗各20g20 对患者和携带者的管理 -医务人员诊断急性或慢性乙肝患者时，应按照传 染病防治法及时向疾病预防控制中心(CDC)报告 -对慢性HBV携带者及HBsAg携带者，除不能献血和 国家法律规定不能从事的特殊职业(如服兵役等)以外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访 -乙肝患者和携带者的传染性，主要取决于血液中 HBV DNA水平，与血清ALT/AS

10、T或胆红素水平无关21 乙肝或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBV DNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染慢性慢性乙型肝炎乙型肝炎隐匿性隐匿性慢性乙肝慢性乙肝乙型肝炎乙型肝炎肝硬化肝硬化携带者携带者 慢性HBV携带(耐受)非活动性HBsAg携带HBeAg(+)HBeAg(-)慢性慢性HBVHBV感染感染代偿期失代偿期HBsAg(-)，HBV NDA(+)根据肝功能损害程度分为轻度/中度/重度分为活动期/静止期ALT正常22 慢性乙型肝炎 -HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复 升高，或肝组织学检查有肝

11、炎病变 -HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV DNA 阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清 ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变23 乙型肝炎肝硬化 弥漫性纤维化+假小叶形成 -代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh A级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现 -失代偿期肝硬化：一般属Child-Pugh B、C级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑 病、腹水等严重并发症。多有明显肝功能失代偿24 携带者 -慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBV DNA为阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但

12、1 年内连续随访 3 次以上 ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查无异常 -非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg 阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到或低 于最低检测限，1 年内连续随访 3 次以上 ALT 均在 正常范围。肝组织学检查显示 Knodell 肝炎活动 指数(HAI)4或其他的半定量计分系统病变轻微 25 隐匿性慢性乙型肝炎 -血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴 有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性 -另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性 外，其余

13、HBV血清学标志均为阴性 -诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤 26 生化学检查 -ALT、AST：一般可反映肝细胞损伤程度，最常用 -血清胆红素(BIL)：通常与肝细胞坏死程度有关 -凝血酶原时间(PT)：反映肝脏凝血因子合成功能 -胆碱酯酶(ChE)：反映肝脏合成功能，可作参考 -白蛋白(ALB)：反映肝脏合成功能，A/G可作参考 -甲胎蛋白(AFP)：出现明显升高往往提示发生HCC27：病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1-2项轻度异常者：症状、体征、实验室检查在轻度和重度之间：有明显或持续肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿

14、大而排除其他原因且无门脉高压征者。实验室检查血清ALT反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比例异常、丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白32g/L，胆红素85.5mol/L、凝血酶原活动度60%-40%三项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度介绍：慢性病毒性肝炎的临床分型28介绍：乙肝实验室检查异常程度参考指标3ULN3-10ULN10ULN17.1-34.234.2-85.585.53533-34321.5-1.31.2-1.00.92122-252679-7170-6160-4029 HBV血清学检测 -HBV血清学标志包括：HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc

15、IgM -HBV血清学标志检测：酶免疫法(EIA)、放射免疫 法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)、化学发光法 -HBsAg血清学转换：HBsAg转阴的同时抗-HBs转阳 -HBeAg血清学转换：HBeAg转阴的同时抗-HBe转阳30 HBV DNA、基因型和变异检测 -HBV DNA定性和定量检测：反映病毒复制的情况 -HBV基因分型：基因型特异性引物PCR法、限制性 片段长度多态性分析法、线性探针反向杂交法、PCR微量板核酸杂交酶联免疫法、基因序列测定法 -HBsAg耐药突变株检测：HBV聚合酶区基因序列分 析法、限制性片段长度多态性分析法、荧光实时 PCR法、线性探针反向杂交法等3

16、1 可对肝脏、胆囊、脾脏进行 B 超、电子计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)等检查 影像学检查的主要目的是鉴别诊断和监测慢性乙型肝炎的病情进展及发现肝脏的占位性病变如HCC等32 慢性乙型肝炎肝组织病理学特点是：明显的汇管区炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩大并可破坏界板引起界面肝炎，又称碎屑样坏死(PN)肝细胞炎症坏死、汇管区及界面肝炎可导致肝内胶原过度沉积，肝纤维化及纤维间隔形成。如进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展为肝硬化33 免疫组化法检测可显示肝细胞中有无HBsAg和HBcAg表达。HBsAg胞浆弥漫型和胞膜型，以及HBcAg胞浆型和胞膜型表达提示HBV复制活跃；HBsAg包涵体型和周边型及HBcAg核型表达则提示肝细胞内存在HBV 慢性乙肝肝组织炎症坏死分级(G)、纤维化程度分期(S)，可参照2000年；国际上常用Knodell HAI评分系统34介绍：H&E染色病理切片 肝腺泡内炎症较明显，界面炎症向腺泡内发展成P-P桥和P-V-P桥肝小叶P PP PV V中央静脉肝细胞索门管区35介绍：慢性肝炎炎症活动度(G)分级标