脑出血进展与指南解读(白色).ppt.ppt

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1、脑出血研究进展及2010年美国脑出血指南的解读ICH在评估与治疗方面的最新进展分子标志物与在整个病程中所发生事件有关的分子标志物的确定临床与影象学超早期,血肿扩大,大脑微出血STICH国际STICH（Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage)研究报告结果rFa人类基因重组活性凝血因子在ICH中作用的研究结果分子标志物进一步明确在其病程的早期发生的事件最近ICH的研究主要集中在那些可以引起早期神经性溃变并影响其远期转归的因素血肿的增长血肿周围水肿带的发展最终的组织损伤谷氨酸凝血酶细胞粘附分子-1白介素-1TNF-分子标志物分子标志物与与血肿周围水肿带血

2、肿周围水肿带相关相关一旦发生ICH，通常在3h以内血肿周围水肿带的形成过程就已经开始了，而在至少以后的72h会逐渐加重水肿带形成机制水肿带形成机制Phase 1Phase 2Phase 3血清释出血块退缩（3d）红细胞裂解血红蛋白诱导神经损害实验室和人体的实验中都发现给予凝血酶抑制剂后可以减少血肿周围水肿带的形成凝血酶凝血酶关键角色凝血酶凝血酶在血肿周围组织中的毒性作用是由炎症反应炎症反应、细胞毒性作用细胞毒性作用和血血脑屏障的破坏脑屏障的破坏介导高水平血清谷氨酸则和ICH后不良的神经功能恢复有关只有TNF-水平和水肿带体积有着独立的相关性分子标志物也许糖水平与MMP-9浓度之间的关系可以解释

3、为什么高血糖症会与动静溶栓后出现症状性ICH的高风险联系在一起分子标志物与与ICH并发症和转归并发症和转归相关相关在使用静脉内tPA治疗的患者中MMP-9基础水平的抬升可以独立的作为ICH的预警器MMPs，尤其是MMP-9，在急性缺血性卒中使用tPA后可能发生的出血并发症中起到一定的作用此类酶中的MMP-9在血清中的水平与ICH发生后水肿的最初体积及后来的进一步增大有关血浆中的细胞纤细胞纤维连接蛋白维连接蛋白水平的升高可能提示有内皮损伤，而后者也是使用tPA治疗后增加出血并发症的可能机制基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶（MMPs）是一类锌依赖的蛋白水解酶，可以降解内皮基底层细胞纤维连接细胞纤维连接

4、蛋白蛋白被认为是血管内皮中的一种糖蛋白分子标志物ICH在评估与治疗方面的最新进展分子标志物与在整个病程中所发生事件有关的分子标志物的确定临床与影象学超早期,血肿扩大,大脑微出血STICH国际STICH（Surgical Trial in Intracerebral Hemorrhage)研究报告结果rFa人类基因重组活性凝血因子在ICH中作用的研究结果 ICH有关的独立危险因素慢性动脉高压酗酒抗凝治疗危险因素 危险因素功能恢复不良的独立危险因素在ICH的危险因素中患者患者年龄年龄患者在ICH发生前摄入酒精的总量超早期血肿周围病灶性质脑出血后1-4h内头颅CT显示2/3的患者显示血肿周围的低密度

5、病灶 超早期MRI超早期血肿周围病灶性质血凝块血清成分析出液对于在超早期行微创手术治疗的重要意义可在第一时间确定病灶性质血肿扩大新观念以往的观点认为：脑出血以后，由于颅内容积恒定，周围脑组织的压迫会使出血在数分钟内很快停止 出血后第一天所发生的神经症状恶化主要是由于血肿周围脑组织的水肿和压迫因此，传统治疗不主张使用止血剂近年来的研究表明：脑出血早起血肿扩大并不少见 约13病例由于继续出血或者再出血，会在症状出现后的最初几个小时内发生血肿继续扩大，伴随神经系统状态的恶化 所以，以阻止再出血为目标的治疗可能会有很好的临床效果前瞻性和回顾性的研究表明：出血3小时之内血肿扩大的发生率为1838并与神经

6、系统状态的恶化高度相关Brott等前瞻性研究 脑出血3小时之内，有38复查CT后看到血肿体积增大了33 其中23发生在出血后1小时内回顾性研究回顾性研究 血肿扩大发生在血肿扩大发生在6 6小时之内相对常见，小时之内相对常见，6 6小时之后显著降低。小时之后显著降低。血肿扩大新观念血肿扩大新观念继发血肿扩大 进一步的CTA血管造影技术通过造影剂渗透进血肿已经证实活动性出血能够在症状出现后持续数小时 在Murai 等12和Becker 等13发表的两项研究中，平均6小时内扫描的病例中分别有30和46的病人发生造影剂外渗，且越早扫描越容易发现，并且造影剂外渗与死亡率增加和继发血肿扩大均有关 血肿扩大

7、的重要原因之一 血肿扩大的重要原因与发生时间等 总之总之,机制不清、多根小动脉出血机制不清、多根小动脉出血 血压增高血压增高 甘露醇不当使用甘露醇不当使用 血肿形态不规则血肿形态不规则 抗凝剂与抗血小板药物抗凝剂与抗血小板药物 颅内出血者的既往史颅内出血者的既往史 入院时患者临床表现入院时患者临床表现 凝血功能障碍凝血功能障碍,其他相关生物学分子标记物其他相关生物学分子标记物6.5 6.5 小时小时2小时小时 继发血肿扩大 类似的相关报道虽然在具体数值上有一些差异，类似的相关报道虽然在具体数值上有一些差异，但均但均一致认为脑出血后血肿扩大较为常见一致认为脑出血后血肿扩大较为常见，脑出，脑出血后

8、血肿扩大是神经症状加重和预后不良的重要血后血肿扩大是神经症状加重和预后不良的重要原因，发病后原因，发病后6 6小时内为血肿扩大的高发期，尤小时内为血肿扩大的高发期，尤其在最初的几个小时内其在最初的几个小时内.6 6小时以内最多小时以内最多,6-24,6-24小小时内少数时内少数,24,24小时后少见小时后少见,活动性出血是导致血肿活动性出血是导致血肿扩大主要的原因。扩大主要的原因。STICH 而最新的一项国际外科手术治疗脑出血小组在2005年的研究报告STICH16指出：超早期手术治疗再出血的风险性大，治疗好转率为26，并不比传统保守治疗（治疗好转率为24）更为有效，手术治疗效果尚存在争议，不

9、值得推广脑微出血脑微出血(MRI(MRI梯度回波序列广泛应用梯度回波序列广泛应用)T2*WI在不同人群中在不同人群中脑微出血脑微出血的例子（的例子（GE MRI序列）序列）A在颞叶和枕叶处有多个微出血灶的在颞叶和枕叶处有多个微出血灶的CAA病人病人 B在丘脑和皮质皮质下结合处有多个微出血灶的在丘脑和皮质皮质下结合处有多个微出血灶的CADASIL病人病人 C在深部结构及皮质皮质下结合处有微出血的在深部结构及皮质皮质下结合处有微出血的 长期长期高血压病史的病人高血压病史的病人。脑微出血脑微出血人群 患病率 优势受累部位 相关因素 风险年长健康 3%-6%基底节,深部结构,年龄,HTN,吸烟,WMD

10、 未知 皮质-皮质下 腔隙,男性缺血性疾病缺血性卒中 18%-68%基底节,深部结构,WMD,HTN,低血清胆 ICH 皮质-皮质下 固醇,高HDL,LVH 腔梗 执行功能障碍CADASIL 25%-69%基底节,深部结构,年龄 未知 皮质-皮质下出血性疾病ICH(深部或脑叶)54%-74%基底节,深部结构 HTN,左室肥大,ICH 皮质-皮质下 以前缺血/出血卒中 腔梗,WMDCAA 63%-73%皮质-皮质下(后部 认知障碍 再发脑叶ICH 优势)认知/功能减退 或死亡脑 微 出 血脑 微 出 血大脑微出血(总结)大脑微出血的发生在人群中是不一样的，发生率在健康人群中是最低的，缺血性卒中中

11、等，在出血的情况下发生率最高。大脑微出血 MRIMRI上发现的微出血不再被认为是偶然的，上发现的微出血不再被认为是偶然的，脑微出血是潜在的小血管病变的征象。脑微出血是潜在的小血管病变的征象。应在所有微出血的患者中应在所有微出血的患者中:寻找相关的可变的危险因素寻找相关的可变的危险因素 最引人注目的则是未控制的高血压。最引人注目的则是未控制的高血压。大脑微出血 在有微出血证据的脑叶在有微出血证据的脑叶ICHICH患者中患者中:其出血如限于脑叶区，其出血如限于脑叶区，就能可靠的诊断为可能就能可靠的诊断为可能CAACAA。在这些患者中，在这些患者中，再发再发ICHICH和功能损害的最重要的危险因素和

12、功能损害的最重要的危险因素是脑微出血灶的数目。是脑微出血灶的数目。大脑微出血 抗凝可能提高这些患者再发抗凝可能提高这些患者再发ICHICH的风险，的风险，因此尽可能的避免。相反地，在这种情况下，因此尽可能的避免。相反地，在这种情况下，基于回顾数据的决策分析模型中提示了基于回顾数据的决策分析模型中提示了抗血小板治疗引起出血的风险可能不显著或非常低抗血小板治疗引起出血的风险可能不显著或非常低治疗决策应权衡于患者缺血性的风险和血栓性疾病。治疗决策应权衡于患者缺血性的风险和血栓性疾病。大脑微出血 然而，在其他人群中，然而，在其他人群中，还需要进一步的研究来确定脑微出血的风险还需要进一步的研究来确定脑微

13、出血的风险 特别是健康年长人群，特别是健康年长人群，深部深部ICHICH的幸存者，的幸存者，缺血性卒中的患者。缺血性卒中的患者。基于高场基于高场MRIMRI的新的成像方法的新的成像方法 可大规模的用于临床，可大规模的用于临床，检测脑微出血的敏感度也可得到提高。检测脑微出血的敏感度也可得到提高。ICH在评估与治疗方面的最新进展分子分子标志物标志物与在整个病程中所发生事件有关的与在整个病程中所发生事件有关的分子标志物的确定分子标志物的确定临床与临床与影象学影象学超早期超早期,血肿扩大血肿扩大,大脑微出血大脑微出血STICH国际国际STICH（Surgical Trial in Intracereb

14、ral Hemorrhage)研究研究报告结果报告结果rFa人类基因重组活性凝血因子人类基因重组活性凝血因子在在ICH中作用的研究结果中作用的研究结果计算机断层扫计算机断层扫描技术描技术接下来接下来2项研究项研究 19891989 另外几个另外几个小样本随机研究小样本随机研究 以后以后国际国际STICH研究研究 大型前瞻性随机2005200519611961自发性幕上自发性幕上ICH 前瞻性随机对照研究前瞻性随机对照研究阴性阴性其结果均不能说明其结果均不能说明以手术治疗基底节区的血肿以手术治疗基底节区的血肿可以改善患者的恢复可以改善患者的恢复 国际国际STICHSTICH研究结果研究结果使用与

15、预后有关的结局评估的方法503早期手术组530初期保守治疗组10331033名名患者患者来自于27个国家83个中心平均手术时间是30h25-75的范围是16-49h各组的转归则由不同的转归阈值来评估预后差GCS评分血肿体积患者年龄预后分数预后分数预后好国际国际STICHSTICH研究结果研究结果在随机选择外科手术的患者中有26有好的结局，而相应的选保守治疗的是24 2STICH无法确定早期手术治疗（随机定为24小时）对于自发性幕上ICH的结局是有利的3 13 3从STICH的所有结果看并不是全部的ICH病人施行手术都是无用的STICH排除了那排除了那些被主管的神经些被主管的神经外科医生认为需外

16、科医生认为需要早期手术清除要早期手术清除血肿的病人血肿的病人国际国际STICHSTICH研究结果研究结果在特定的亚组分析中则显示在特定的亚组分析中则显示对于位置表浅（距皮层表面对于位置表浅（距皮层表面1cm）脑叶血肿手术治疗）脑叶血肿手术治疗可能具有优势可能具有优势 国际国际STICHSTICH研究结果研究结果没有实施手没有实施手术，那么整术，那么整体的手术治体的手术治疗皮质下血疗皮质下血肿益处可能肿益处可能会更为显著会更为显著初期保守治疗组临床情况明显恶化临床情况明显恶化原因原因140个患个患者（占者（占26）做了）做了手术手术在出血后在出血后很快做了很快做了手术后，手术后，是否情况是否情况就将不会就将不会恶化恶化STICH的结果没有显著的改变现状的结果没有显著的改变现状皮层下或小皮层下或小脑的血肿脑的血肿直径直径3cm意识障碍意识障碍壳核的壳核的ICHGCS在在7-12分分基底节或丘脑基底节或丘脑GCS8国际国际STICHSTICH研究结果研究结果ICH在评估与治疗方面的最新进展分子分子标志物标志物与在整个病程中所发生事件有关的与在整个病程中所发生事件有关的分子标志物的确定分子标志