给药错误不良事件分析及整改措施6篇.docx

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1、给药错误不良事件分析及整改措施6篇【篇1】给药错误不良事件分析及整改措施确保患者用药的合理性和安全性是医院药剂科的主要职责，药剂科经过多年的运行和改进，可以说制度完善，在院领导的支持下，人员配备基本充足，然而，发错药这样的事故还是发生了，作为药剂科的负责人我倍感惭愧，深入思考，从各方面的因素抓起，起草以下方案，希望能够有效地杜绝类似事件发生：一、提高科室人员的思想认识，强化医疗安全意识，增进责任心，树立爱岗敬业的精神。二、从处方源头抓起，提高处方质量，保证处方的清晰度。三、从优化布局，科学合理摆放药品入手。四、狠抓“双人核对制”的落实，细化管理每一个环节。五、“注意提示患者核对药品”，调动患者

2、的主观意识，为患者的用药安全加上一道防线。六、加强日常监管、考核。做到有制定，有监督，有考核，有惩罚七、关心每位员工的生活，帮助梳理好她们的情绪，保持良好的心态专注地投入到工作中。具体措施如下：1、定期对科室人员进行安全法规和医德医风的教育,增强科室人员的职业责任感，提高工作的标准程度和认真程度。2、处方是药品差错的起始点，提高医师对处方质量的重要性认识，在处方书写上面，应该注意两方面的内容。第一、保证处方的清晰度，字迹不潦草，不采用缩写，杜绝出现字迹模糊的现象，第二、保证内容的完整性。3、接到处方后，需要应用自己的专业知识，对处方的可行性做一个大概的评估，对于有疑问的处方，应慎重处理，应交给

3、医师重新审核，以保证患者的用药安全。4、在药品摆放时，应该仔细核对药品的摆放位置，尤其一些品名相似，成分厂家不同，规格不同的听似药品，和包装相似的看似药品，在药品柜中要分开放置，并留置醒目标识。调配和发药时更需要进一步的检查，以免取药过程中造成的差错。5、严格按照“划价-调配-审核-发药”的流程进行，除审核和发药能够药剂师及以上资质的人员同时完成外，其余环节必须由划价员，调剂员分别完成，期间要做到“四查十对”，调剂员调配拆零药品时，应将原包装与拆零袋放在一起，经过发药人员再次审核，确认无误发药完成后方可收回上架。调剂员对拆零药品注明药品名称、剂型，规格，使用方法等信息，字迹规范、整齐。6、本次

4、差错事故的原因有两方面，一是发药人员凭印象发药，查对不仔细。二是调剂员对调剂的处方和药品摆放不规范，今后调剂员务必要将同一患者的处方和调配好的药品摆放在同一药筐内。7、发药时务必与患者做好“一交代”，认真交代其购买药品的名称数量和用量用法。同时，提醒患者注意“核对药品”。9、做为药剂科的负责人今后要和职工多交流，了解他们的困难和思想波动，帮助他们排解愁苦和烦恼，使其能全身心地投入工作，以良好的精神面貌投入到工作中。10、每天至少巡视药房两次，监督工作制度的执行情况，发现违规操作者一律严惩不贷，扣除质量分5分，严禁工作期间玩手机，维持良好的工作秩序，避免分散注意力引起的疏忽大意。12、在取药高峰

5、期，工作量大的情况下，要保持好心态，做到忙而不乱。以上方案以监督落实为根本，以零差错为目标，今后我科室一定严加管理，保证患者用药安全。【篇2给药错误不良事件分析及整改措施根据医嘱准确给药，是护士重要的护理操作之一。通过准确给药使药物疗效得到最大的发挥，减轻患者痛苦，促进患者康复。给药错误会影响患者的治疗、延缓症状缓解，致使患者出现并发症，增加患者住院日数及医疗费用，甚至或影响对医护人员的信任。1资料与方法1.1 一般资料2013年3月至2013年12月，本科室内所有病人口服药服用情况为研究对象。共有需要病人口服药物的有2800人次，发生给药错误共109人次，给药错误率为3.8%o1.2 方法采

6、用自行编制的口服给药不良事件可能影响因素调查表进行问卷调查。调查包括以下三个部分：护理人员因素；患者因素；管理因素。2结果2.1一般情况2.2 口服给药不良事件原因2.3 .1护理人员方面因素执行医嘱不准确。未能严格按医嘱给药，多次出现口服药出现漏服和多服现象。查对制度落实不到位。护士在执行医嘱时未能严格执行“四查八对”制度。尤其药品包装、名称相似，凭主观印象发药，出现给错药物。交接班时未将重要口服药作为交接重点。护理人员缺乏用药相关知识和实际经验，不能给患者做准确的用药指导，使患者对服药的意义重视不够。对患者的病情掌握不全面，未能向医生提供患者及时、准确的临床信息，甚至遗漏一些有价值的重要资

7、料。医护沟通、护患沟通不到位，交流不及时。护理人员本身对“服药入口”的意义认识不足。2.2.2患者方面因素患者依从性差，不服从护理人员管理和指导，私自停药、减药或加药，影响了治疗方案的执行，降低了疗效，延误了对疾病的治疗。患者自身因素如年龄大、文化水平较低等造成的接受能力差，记忆力较差的患者，造成对药物的服用方法、服用时间不能完全掌握。患者对医院科室作息和工作流程不了解，擅自外出，需服药时不在病房。2.2.3管理方面因素科室对低年资护士关于口服给药的培训不到位。科室对口服给药的监察和督导工作不到位。科室在给药流程方面还存在漏洞。3结论口服给药不良事件有执行护士、患者自身及相关管理制度等多方面原

8、因，其中低年资护士执行医嘱时查对不严和知识缺乏是造成口服药给药不良事件的主要原因。4防范口服药给药不良事件的改进措施4.1严格执行查对及交接班制度4.1.1责任护士对照有效医嘱执行单对全天口服药进行首轮核对，发现给药错误及时纠正。4.1.2主班护士处理医嘱时有口服药“停止”或“更改”医嘱，第一时间通知责任护士，并打印执行条。4.1.3责任护士下班前认真核对医嘱，做好交接班。患者外出不在时做好交接班，必要时电话通知患者返回病房。如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。4.2有效指导患者，及时评价用药指导效果1. 2.1根据患者自身不同条件采取个性化沟通方式。对老年或文化水平

9、较低的患者多关心沟通，交流用语通俗易懂，解释耐心，必要时鼓励家属陪伴。根据情况协助或监督患者服药，认真填写并核对病情交班报告，以防错服或漏服。责任护士及时说明用药的目的、作用及注意事项，取得病人理解，积极配合治疗。特殊药物及服药依从性较差的患者，帮助并督促患者服下，真正做到服药到口。入院即告知外出请假制度。1 .2.2切实落实药物的健康宣教，重视药物宣教的细告知患者什么时间用什么药，使患者参与到治疗过程中，以预防差错事故的发生。服药均需进行服药指导例：控释类吗啡药物，需了解镇痛效果和不良反应外，还应向患者宣教切勿磨碎药片后服用。泻药，每次发药前均需询问了解排便情况。镇静催眠类药物，发药时需了解

10、患者的睡眠情况外，还要检查患者有无存药，并交待患者要上床后准备睡觉时才服药，切忌服药后洗漱或进行病区内活动。较复杂的药物，制作宣教小卡片发放给患者。向患者交待所用药物的名称、剂量、用法、时间、作用及可能出现的副作用。鼓励患者有疑问时及时提出，及时反映用药后的反应。药物宣教的执行落实情况护士长会不定期抽查患者来评价效果，并进行质控检查。4 .3加强药物知识培训2. 3.1对重点药物如降糖药、降压药、抗心律失常药等知识进行强化培训，对较少用到的非专科类药物，利用信息系统及时查看临床用药指南，并向开具医嘱的医生问清，掌握药物相关知识。3. 3.2收集本科室常用药物的说明书，粘贴、装订成药物学习资料，

11、要求每位护士详细阅读，掌握不同类别药物的用法、用量、不良反应及注意事项，护士长查房时随机检查护士掌握情况。4. 3.3对于新药，则采取全科业务学习的形式，以弥补护士药物知识的不足5. 3.4对低年资护士制定长效性专业培训计划，提高其专业能力和业务水平。6. 4提高与医生的沟通技巧和能力7. 4.1密切观察用药后的反应，并及时报告医生，提醒医生及时作相应的停药或换药处理。8. 4.2执行医嘱中若发现医嘱差错或有疑问时应及时与医师或药师沟通确认或更正，绝不能盲目执行、被动她去执行。9. 4.3一些特殊药物的使用及时与医师沟通。4. 4.4了解与医生沟通后的处理结果，如遇工作繁忙，则需数次耐心地提醒

12、医生，直至处理结果满意。4.5重点抓某些关键环节。抓关键核心制度：交接班制度，查对制度；抓关键岗位：责任组、药疗班；抓关键人员：主班护士、责任护士及新上岗人员；抓关键环节：护患沟通，医护沟通；抓关键时间：交接班、节假日、繁忙和易疲劳时间；抓终末质量管理：出现问题及时解决。每月对发生缺陷进行综合分析、讨论，寻找原因，及时采取补救措施，以保证护理服务质量持续改进小事成就大事，细节成就完美。牢固树立1007二0的理念：1%的错误往往会导致100%的失败，越是工作忙时越要重视医疗安全，越是病人多时越要保证服务质量。从自己做起，从小事做起，防微杜渐，避免小小的失误造成对工作的全盘否定。在工作中用自己的耐

13、心、细心、责任心，让病人感到放心、安心、舒心参考文献：1姚英，王巧红，孙玉梅,护理干预在老年病人口服用药中的应用研究.J护理研究，2012年26,342邹文爽病区口服用药管理流程优化再造的实践与效果J国际护理学杂志2012年31(03)526-529篇3给药错误不良事件分析及整改措施【摘要】目的：分析门诊输液中护士发生给药错误的相关因素及原因，为医院护理管理者提供防范给药差错的管理依据，减少用药错误的发生。方法：收集门诊输液室2016年6月-2019年6月发生的给药错误19例进行回顾性分析，通过绘制柏拉图、折线图等，找出给药错误发生的主要原因，并提出防治措施。结果：导致19例给药差错发生的主要

14、原因有给药技术性错误、患者身份识别错误及剂量错误。从事临床护理工作3年内的护士因工作经验不足，发生给药错误的概率越大；工作3年以上的护士随着工作年限的增长、风险意识的提高，出现给药错误的概率呈下降趋势。中午时间段12：00-14:30护士人手安排相对薄弱，且护士容易出现身体疲劳，发生给药错误的概率最高。结论：门诊输液中出现给药错误的主要原因有未严格按照药物说明书进行操作、未严格执行三查七对制度、受到外界环境干扰（工作连续性受到外界影响而中断）。医院需要完善管理及支持系统，并且有效执行三查七对制度、交接班制度、优化排班制度等，以减少门诊输液中给药错误的发生。【关键词】护士门诊输液给药错误柏拉图折

15、线图防范对策AbstractObjective:ToanaIyzethereIatedfactorSandcausesofmedicationerrorsamongnursesinoutpatienttransfusion,soastoprovidemanagementbasisforhospitaInursingmanagerStopreventmedicationerrorsandreducetheoccurrenceofmedicationerrors.Method:NineteenmedicationerrorsinoutpatientinfusionroomfromJune2016t

16、oJune2019werecoIIectedandanaIyzedretrospectively.ThemaincausesofmedicatiOnerrorswerefoundoutbydrawingpIatoandIinechart,andpreventiVemeasureswereputforward.Resu11:Themaincausesof19drugerrorsweretechnicaIerrors,patientidentificatiOnerrorsanddoseerrors.NurseswhohadworkedincIinicaInursingforthreeyearswereIessIi