新诊断儿童癫痫的初始单药治疗专家共识解读.docx

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1、新诊断儿童疲痫的初始单药治疗专家共识解读临床研究发现约半数新诊断癫痫患儿经第1种抗瘢痫药治疗后可达到无发作A2,而对于新诊断癫痫患儿的规范治疗尤为重要。为了提高我国儿童癫痫的规范用药管理水平，由中华医学会儿科学分会神经学组牵头制定完成的“新诊断儿童癫痫的初始单药治疗专家共识”归纳了儿童癫痫方面专家的临床用药经验，将对我国常见新诊断儿童癫痫发作类型和癫痫综合征的初始单药治疗选择用药提供帮助，现对其解读如下。一、关于专家意见调查问卷的编制与实施新诊断儿童癫痫初始单药治疗专家意见调查问卷的编制参考2010年国际抗瘢痫联盟（工LAE）对发作和癫痫分类架构术语的修订建议，列出了目前易于调查的22种儿童癫

2、痫发作类型和癫痫综合征，涉及13种抗癫痫药（按汉语拼音首字母顺序排列）和少数特殊治疗药物，包括氨己烯酸（VGB）,奥卡西平（OXC）,苯巴比妥（PB）,苯妥英（PHT）,丙戊酸（VPA）,卡马西平（CBZ）,拉莫三嗪（LTG）,氯硝西泮（CZP）,托毗酯（TPM）,硝西泮（NZP）,乙琥胺（ESM）,左乙拉西坦（LEV）,喋尼沙胺（ZNS）,促肾上腺皮质激素（ACTH）和泼尼松等。问卷调查新诊断儿童癫痫常见发作类型及癫痫综合征的抗癫痫药单药选择，未涉及联合用药或非药物治疗，亦不涉及新生儿癫痫和掇痫持续状态等特殊类型癫痫用药选择。这里的“新诊断儿童癫痫”是指临床发作表现结合脑电图检查于12个月以

3、内诊断的癫痫患儿（年龄1个月至18岁），从未进行过中西医抗癫痫药治疗者。问卷调查采用德尔菲法（DeIPhiMethod）51,即专家函询调查法，通过实名制形式发送电子邮件，分发与回收调查问卷。药物评分标准采用改良的5级评分制，5分：非常合适（量化百分比为80%）,为最佳选择药物；4分：通常合适（量化百分比为60%80%）,为经常选择药物；3分：可以使用（量化百分比为40%60%）,为有时选择药物；2分：通常不合适（量化百分比为20%-40%）,很少使用或仅在特殊情况下使用；1分：非常不合适（量化百分比为420%）,不可以使用药物。由中华医学会儿科学分会神经学组负责独立完成问卷调查，无医药公司等

4、相关厂家赞助支持。共发出电子版调查问卷58份，回复调查问卷55份，其中2份问卷的空项超过一半以上，视为无效问卷，有效调查问卷为53份（91.38%）。在回复有效调查问卷的53名专家中，男22名（415%）,女31名（58.5%）；年龄4280岁，平均（558）岁；学历方面,本科20名（37.74%）,硕士12名（22.64%）,博士21名（39.62%）；从事小儿神经专业工作时间为854年，平均（249）年；每周诊治儿童癫痫患者720。例（中位数96例），专家所在单位均有常规脑电图和视频脑电图检查设备，94.34%（5053）的专家所在单位能够开展抗掇痫药血药浓度检测，73.58%（3953）

5、的专家所在单位能够进行基因检测。53名专家均来自三甲医院，分布在26个省、市、自治区，包括北京市11名，上海市、广东省各4名，河南省、山东省各3名，重庆市、湖南省、湖北省、四川省、浙江省、陕西省和辽宁省各2名，天津市、广西壮族自治区、贵州省、福建省、江西省、江苏省、安徽省、山西省、河北省、吉林省、黑龙江省、宁夏回族自治区、青海省和新疆维吾尔族自治区各1名。评价计算22种不同儿童癫痫发作类型或癫痫综合征各选项药物评分的均数、标准差及95%可信区间（95%CI）.根据95%C工区分一线、二线及不推荐药物。一线药物：95%CI下限235分；二线药物：95%Cl上限V3.5分，下限22分；不推荐药物：

6、95%C1上限V2分。超过50%的专家选择最高分值“非常合适（5分）”时，认为此药物为首选药物16-8】。由此可见，这里的首选药物是指最优选择药物；一线药物是指第一类可供选择的常用药物；二线药物是指排在一线药物之后的替补选择药物；不推荐药物是指通常不适合选用，但不是绝对不可以使用的药物。二、关于新诊断全面性发作癫痫患儿的初始单药治疗选择推荐本共识显示，包括全面强直阵挛发作、强直发作、阵挛发作、肌阵挛发作和失张力发作这五种常见新诊断全面性发作掇痫患儿的初始单药首选药物均为VPAo失神发作的初始单药首选药物为VPA和ESM,但专家对二者选择最高分值“非常合适（5分）”的评分比例VPA明显高于ESM

7、,前者为100.0%,后者为81.4%,提示我国专家倾向于选择使用VPA比ESM要多。而2010年GiaUSer等闻完成的一项随机双盲对照研究中，认为VPA与ESM对失神发作治疗有效率分别为58%和53%,差异无统计学意义。2013年ILAE更新的抗癫痫药单药治疗循证指南中提出皿，VPA和ESM有A级证据证明其对于新诊断的或未治疗的儿童失神发作均有较好疗效与耐受性。另有一项随机双盲对照试验研究结果显示，与VPA和LTG相比较，ESM是新诊断失神发作癫痫患儿的优选首选药物卬。由此可见，我国专家对失神发作首选药物选择ESM的“非常合适”评分比例低于VPA的原因，在于国内缺乏ESM药源，对该药的使用

8、经验不多。全面强直阵挛发作的一线药物除VPA外，还有LEV和LTGo强直发作的一线药物选择强度依次为VPA、LEV和LTG。阵挛发作的一线药物为VPA和LEV。肌阵挛发作的一线药物选择强度依次为VPA、LEV和TPM,不推荐药物为PB、ESM、PHT.VGB.OXC和CBZ,且OXC和CBZ可能加重肌阵挛发作。失张力发作的一线药物只有VPA,二线药物选择强度依次为TPM、LEV、LTG.CZP、NZP和ZNS。失神发作的一线药物为VPA、ESM和LTG。三、关于新诊断局灶性和特殊发作类型癫痫患儿的初始单药治疗选择推荐本共识中，新诊断局灶性发作癫痫患儿的初始单药首选药物为OXC和CBZ,专家选择

9、比例有一定差距，分别是98.1%和81.1%,提示其初始单药选择中OXC更优于CBZ,与国外的系统综述结果类似Ml。此结果与2013年ILAE更新的抗癫痫药单药治疗循证指南基本一致同，对于新诊断的和未治疗的儿童局灶起源的瘢痫发作者，OXc被证实为A级证据的初始单药治疗首选药物。局灶性发作的一线药物选择强度依次为OXC、CBZ、LEV、VPA和LTG；如首选和一线药物无效或耐受性差者，可选择以下二线药物：TPM、ZNS、PB和PHT：不推荐药物包括CZP、VGB、NZP和ESM。在局灶性继发全面性发作患儿中，首选和一线药物的选择与局灶性发作相同，除ESM为不推荐药物外，其余均可作为二线药物。需要

10、说明的是，CBZ等芳香族抗癫痫药服用初期，可能出现SteVenSTOhnSOn综合征等严重皮肤不良反应，其发生在中国及东南亚地区人群与人白细胞抗原（HLA）-B*1502基因易感有关，建议服药期间进行HLA-B*1502基因预筛查，以防范严重皮疹发生13-15。用于癫痫性痉挛的初始单药首选药物为VPA,-线药物选择强度依次为VPA、TPM和VGB。对于多种类型发作或发作类型难以分型者，初始单药治疗可选用VPA作为首选药物，一线药物包括VPA.LEV和TPM。多种类型发作癫痫患儿的二线药物选择强度依次为LTG.CZP、ZNS、NZP和PB,发作类型难以分型者的二线药物选择强度依次为LTG、CZP

11、.PB、ZNS、NZP和OXCo四、关于新诊断常见儿童癫痫综合征的初始单药治疗选择推荐本共识中，儿童失神癫痫的首选和一线药物与失神发作类同，初始单药首选药物为VPA和ESM；一线药物除VPA和ESM外，还有LTG。作为单药治疗伴中央颠区棘波的良性癫痫（BECT）时，60.4%的专家选择OXC作为初始首选药物，而一线药物的选择强度依次为OXCLEV、VPA和CBZ。最新系统综述文献也显示LEV是BECT的优选一线药物1间，ACTH.皮质类固醇（泼尼松、泼尼松龙等）等激素可用于治疗婴儿痉挛，本共识中84.9%的专家选择ACTH作为婴儿痉挛的初始单药首选药物，与2010年美国婴儿痉挛专家共识类似Bl

12、。近年发现口服高剂量皮质类固醇与静注低剂量ACTH治疗婴儿痉挛的疗效相当间，有研究应用高剂量泼尼松龙40mg或60mgd相当于48mg（kgd）口服治疗婴儿痉挛的有效率为63%r9,但常规剂量泼尼松龙和泼尼松2mg（kgd）口服治疗婴儿痉挛的疗效仍明显低于ACTH。因此，在国内ACTH药源有限的情况下，可以尝试口服高剂量皮质类固醇治疗婴儿痉挛患儿。对伴有结节性硬化症（TSC）的婴儿痉挛患儿，本共识认为VGB和ACTH均可作为初始单药首选药物，但选择的比例分别为75.5%和52.8%,VGB的专家评分比例明显高于ACTH,提示VGB是伴有TSC的婴儿痉挛患儿优选首选药物，与国外专家观点相似】。另

13、有84.9%的专家选择VPA作为青少年肌阵挛癫痫（JME）的初始单药首选药物，一线药物除VPA外，还可选择LEV,而二线药物的选择强度依次为TPM、CZP、LTGNZP和ZNSo本共识中超过半数以上的专家选择VPA作为LennOX-GaStaUt综合征（LGS）、Doose综合征、Landau-Klefflner综合征（LKS）和伴慢波睡眠期持续棘慢波的癫痫性脑病（CSWS）的初始单药首选药物，也是Doose综合征唯一的一线药物。LGS和CSWS患儿的一线药物除VPA外，还可选择LEV,TPM和泼尼松亦可分别作为LGS和LKS的一线药物。而Ohtahara综合征和Dravet综合征均无首选药物

14、，二者的线药物是VPA和TPM,Dravet综合征也可选择LEV作为一线药物使用。DraVet综合征的二线药物包括CZP、NZP和ZNS；不推荐药物中的OXC、CBZ、LTG等药物，系抑制钠离子通道活性的抗癫痫药，可以使Dravet综合征患儿的发作加重侬*需要特别说明的是，本共识中诸多发作类型及癫痫综合征的初始单药首选药物为VPA,但对于青春期或育龄期女性癫痫患儿，应考虑其可能对体重、月经周期、胚胎致畸风险等因素综合评估选择B,21,必要时选用一线药物中的其他药物。另外，参加本共识问卷调查的专家来自全国26个省、市、自治区的三甲医院，对这53位小儿癫痫病学专家的临床实践经验进行客观合理的统计分析，所得研究结果具有广泛的地域代表性与实践指导性，可为我国广大小儿神经科及相关专业医生治疗儿童掇痫提供借鉴与参考。但本共识的编制是根据各位专家所掌握的儿童癫痫用药知识的理论调查结果，未考虑各自所在医院有无药物销售的实际情况，旨在更加客观、科学的收集调研数据。本共识为第一阶段儿童癫痫专家的问卷调查结果，只涉及新诊断儿童癫痫的初始单药治疗选择；对于初始单药治疗失败后的转换单药或联合用药，以及非药物治疗（生酮饮食、手术治疗等）如何选择实施，将是下一阶段需要推进的儿童癫痫专家问卷调查工作。