[临床医学]妇产科血栓形成问题.ppt

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1、 张张，女，女，3636岁，于岁，于20012001年年1 1月月3 3日以：日以：1 1、孕、孕37W 37W 1/0 LOA1/0 LOA待产；待产；2 2、子宫肌瘤入院。入院后完善研成果各、子宫肌瘤入院。入院后完善研成果各项检查，并行配血、术前谈话等准备后，于项检查，并行配血、术前谈话等准备后，于20012001年年1 1月月8 8日日1515点点4545分在联合麻醉下行剖宫产及子宫肌瘤挖出术。分在联合麻醉下行剖宫产及子宫肌瘤挖出术。手术顺利，取出一活男婴，剥出大小不等的肌瘤手术顺利，取出一活男婴，剥出大小不等的肌瘤5 5个。术个。术后给予抗感染、缩宫、止血等治疗。查血红蛋白后给予抗感染

2、、缩宫、止血等治疗。查血红蛋白63g/L63g/L，1 1月月1010日和日和1 1月月1212日各输浓缩红细胞日各输浓缩红细胞2 2单位。单位。20012001年年1 1月月1414日日9 9点点5555分，患者在床边坐分，患者在床边坐1010分钟后，卧倒时突分钟后，卧倒时突发气急、紫绀、烦燥、意识丧失，立即查脉搏发气急、紫绀、烦燥、意识丧失，立即查脉搏30304040次次/分，微分，微弱，呼吸急促、血压为弱，呼吸急促、血压为0 0，心率，心率30304040次次/分左右，左肺及右上肺分左右，左肺及右上肺无呼吸音，右下肺呼吸音弱，即行胸外按压、高流量吸氧、静推无呼吸音，右下肺呼吸音弱，即行胸

3、外按压、高流量吸氧、静推肾上腺素、多巴胺静滴等抢救治疗，肾上腺素、多巴胺静滴等抢救治疗，2 2分钟后心率分钟后心率8080次次/分、心音分、心音弱，血压弱，血压45-76/2645-76/2630mmhg30mmhg，约，约1 1分钟后呼吸停止，脉搏触不及，分钟后呼吸停止，脉搏触不及，血压为血压为0 0，即行气管插管人工呼吸，继续胸外按压，静推肾上腺，即行气管插管人工呼吸，继续胸外按压，静推肾上腺素等抢救，素等抢救，5 56 6分钟后心跳停止，分钟后心跳停止，20012001年年1 1月月1414日日1111点点5 5分死亡。分死亡。1 1、脑血管意外脑血管意外 2 2、急性心肌梗死急性心肌梗

4、死 3 3、羊水栓塞羊水栓塞 4 4、肺血栓栓塞肺血栓栓塞 5 5、气管误吸窒息气管误吸窒息 6 6、子宫破裂子宫破裂 7 7、过敏休克过敏休克西安交通大学法医科学技术鉴定书西安交通大学法医科学技术鉴定书（法鉴字第（法鉴字第20010422001042号）号）尸检部分结果：尸检部分结果：重重260g，心外膜光滑。距肺动脉起始部，心外膜光滑。距肺动脉起始部3cm处肺处肺 动脉主干及左、右肺动脉分支处有一暗红色与白动脉主干及左、右肺动脉分支处有一暗红色与白 色相间的固体质块，堵塞于肺动脉腔内，大小为色相间的固体质块，堵塞于肺动脉腔内，大小为 721.5cm，与之相延续的为暗红色血块。，与之相延续的

5、为暗红色血块。右侧重右侧重520g，左侧重，左侧重550g，表面暗红。右肺下叶，表面暗红。右肺下叶 肋骨面可见肋骨面可见5.54.5cm紫红色楔形区域，尖端紫红色楔形区域，尖端 指向肺门，隔面亦有指向肺门，隔面亦有5.54cm的紫红色楔形区的紫红色楔形区 域，尖端指向肺门，质地较硬，切而见病灶高域，尖端指向肺门，质地较硬，切而见病灶高 3.5cm。左肺下叶肋骨面。左肺下叶肋骨面86cm、隔面、隔面43.5cm 紫红色楔形区域，尖端指向肺门，质地较硬，切紫红色楔形区域，尖端指向肺门，质地较硬，切 面见病灶高面见病灶高5cm。镜下见：肺泡间质血管扩张，。镜下见：肺泡间质血管扩张，充盈血液，部分血管

6、内可见白细胞聚集，充盈血液，部分血管内可见白细胞聚集，肺肺 小动脉内可见混合血栓成份。小动脉内可见混合血栓成份。本例解冲主要发现，死者肺动脉巨大血栓栓塞伴灶本例解冲主要发现，死者肺动脉巨大血栓栓塞伴灶状肺出血性坏死，胸腔少量积液，子宫无破裂。巨大状肺出血性坏死，胸腔少量积液，子宫无破裂。巨大肺动脉栓塞可在很短时间内引起患者呼吸循环衰竭而肺动脉栓塞可在很短时间内引起患者呼吸循环衰竭而死亡。死亡。张张第剖腹产后肺动脉巨大血栓栓塞而死亡。第剖腹产后肺动脉巨大血栓栓塞而死亡。血液成分在流动血液中，于血管或心脏血液成分在流动血液中，于血管或心脏内膜表面形成凝块或沉积物，可发生在内膜表面形成凝块或沉积物，

7、可发生在血管任何部位，并导致血液的停止。血管任何部位，并导致血液的停止。一一4 :1（下肢、盆腔、肝、阴道旁（下肢、盆腔、肝、阴道旁）下肢、盆腔下肢、盆腔 90%右下肢右下肢 35%左下肢左下肢 48%双下肢双下肢 17%脏器内脏器内V 2-4%完全堵塞完全堵塞 82%部分堵塞部分堵塞 18%（取决于血液成分、血管壁、血液流动）（取决于血液成分、血管壁、血液流动）血小板栓子：血小板栓子：大量血小板聚集大量血小板聚集+少量纤维蛋白少量纤维蛋白白色血栓：白色血栓：富含血小板、纤维蛋白、白细胞及小量红细胞富含血小板、纤维蛋白、白细胞及小量红细胞（多见动脉）（多见动脉）红色血栓：红色血栓：主要为红、白

8、细胞、纤维蛋白网及少量血小板主要为红、白细胞、纤维蛋白网及少量血小板（多见淤滞的静脉）（多见淤滞的静脉）混合血栓：混合血栓：头部白色血栓、尾部红色血栓、中间为白红混合头部白色血栓、尾部红色血栓、中间为白红混合 微微 血血 栓：栓：纤维蛋白组成，内含不同数量血小板、白细胞、红细胞纤维蛋白组成，内含不同数量血小板、白细胞、红细胞 （前毛细血管、小动脉及小静脉，常见（前毛细血管、小动脉及小静脉，常见DICDIC、休克）、休克）感染性血栓：感染性血栓：细菌及中性粒细胞残体组成细菌及中性粒细胞残体组成（菌血症、血管本身炎症致损伤）（菌血症、血管本身炎症致损伤）主要是下肢主要是下肢V V血栓血栓 6-20

9、%6-20%先从中央先从中央 表面表面（空洞）（空洞）溶解溶解 （1/31/3可自发溶解）可自发溶解）血浆纤溶酶原、纤溶酶原活化剂对纤维蛋白有较高亲和性血浆纤溶酶原、纤溶酶原活化剂对纤维蛋白有较高亲和性 血栓表面形成较高浓度纤溶酶血栓表面形成较高浓度纤溶酶 血栓中粒细胞、巨噬细胞释放中性蛋白酶血栓中粒细胞、巨噬细胞释放中性蛋白酶 （V V内皮内皮C C含较高纤溶酶原活化剂、易溶解含较高纤溶酶原活化剂、易溶解 A A多为内皮多为内皮C C受损受损不易溶解不易溶解 白色、混合白色、混合血小板对此不敏感）血小板对此不敏感）溶溶 解解新的肉芽组织长入栓子中新的肉芽组织长入栓子中 结缔组织取代结缔组织取

10、代机化机化 栓栓 子子 本本 身身 溶溶 解解 和和 吸吸 收收 24-4824-48小时开始小时开始 血管内皮细胞长入血管内皮细胞长入 第第1010天栓子内出现纤维天栓子内出现纤维细胞和网状细胞细胞和网状细胞 第第1414天左右滋生无毛细血管进入天左右滋生无毛细血管进入 再通再通新鲜或未完全机化栓子发生部分或全部脱落而新鲜或未完全机化栓子发生部分或全部脱落而 流入血管，产生部分或完全全堵塞，称堵塞流入血管，产生部分或完全全堵塞，称堵塞 （可（可A A、V V）。）。血管因素血管因素 血小板血小板 白细胞及红细胞白细胞及红细胞 凝血因子凝血因子 抗凝因子抗凝因子 纤溶系流纤溶系流 血液流变学改

11、变血液流变学改变二二 内内 皮皮 细细 胞：胞：覆盖总面积覆盖总面积1000m2 调节防止血栓形成、止血功能调节防止血栓形成、止血功能 血管内皮细胞损伤因素：血管内皮细胞损伤因素：机械机械（流动产生切变应力、压力、机械损伤）（流动产生切变应力、压力、机械损伤）感染感染（细菌、病毒（细菌、病毒 炎症、内毒素炎症、内毒素 内皮内皮C C释放组织因子）释放组织因子）化学物和代谢物化学物和代谢物（乙醇、（乙醇、COCO、尼古丁直接损伤）、尼古丁直接损伤）免疫免疫（微生物、异性蛋白、药物）（微生物、异性蛋白、药物）内皮细胞释放各种物质（内皮细胞释放各种物质（ATPATP酶、酶、ADPADP酶、组织因子等

12、）酶、组织因子等）防止血小板粒附、聚集防止血小板粒附、聚集 内皮细胞合成和分泌组织纤溶酶原活化剂、尿激酶、内皮细胞合成和分泌组织纤溶酶原活化剂、尿激酶、纤溶酶原活化剂纤溶酶原活化剂 清除正常血循环中少量纤维蛋白清除正常血循环中少量纤维蛋白 血管壁止血作用血管壁止血作用 内皮细胞受损内皮细胞受损 内皮下组织暴露内皮下组织暴露 血小板迅速粘血小板迅速粘 附于内皮下组织附于内皮下组织（血小板粘附是导致血栓形成最早反应之一）（血小板粘附是导致血栓形成最早反应之一）内皮细胞受损内皮细胞受损 内皮细胞分泌内皮素内皮细胞分泌内皮素 A.VA.V收缩收缩 （较血管紧张素强（较血管紧张素强1010倍）倍）内皮细

13、胞受损内皮细胞受损 细胞表面表达组织因子细胞表面表达组织因子 与因子与因子 VIIVIIVIIIaVIIIa结合形成复合物结合形成复合物 致因子致因子1X1X、X X活化活化 起动凝血起动凝血（尤在（尤在A A血栓形成、微小血管止血血栓）血栓形成、微小血管止血血栓）血管受损血管受损 血小板粘附血小板粘附 起动血小板活化过程起动血小板活化过程 （释放（释放ADPADP、5-HT5-HT、TXATXA2 2 凝血酶迅速形成）凝血酶迅速形成）血小板膜血小板膜 糖蛋白活化糖蛋白活化 结合血浆纤维蛋白原结合血浆纤维蛋白原 网状聚集网状聚集 血小板释放产物血小板释放产物NPYNPY（神经肽（神经肽Y Y）

14、、）、TXA2TXA2、5-HT 5-HT 强烈平强烈平 滑肌收缩滑肌收缩 内皮细胞收缩、脱落内皮细胞收缩、脱落 有利于血小板有利于血小板 聚集、栓子形成聚集、栓子形成 白细胞机制：白细胞机制：血流缓慢的血流缓慢的V V中多见，正常血流很轻微中多见，正常血流很轻微 （取决于白细胞与内皮（取决于白细胞与内皮C C表面粘附受体功能）表面粘附受体功能）粘附的单核细胞释放多种细胞因子粘附的单核细胞释放多种细胞因子 （IF-1IF-1、TNFTNF、蛋白水解酶、腹原酶等）、蛋白水解酶、腹原酶等）损伤损伤 内皮细胞内皮细胞 使血小板与中性粒细胞粘附、使血小板与中性粒细胞粘附、聚集、激活聚集、激活 白细胞直

15、径白细胞直径8mm8mm，小毛细血管，小毛细血管5-6mm5-6mm，白细胞变形，白细胞变形 通过白细胞活化通过白细胞活化 伪足突起，胞浆硬度增加伪足突起，胞浆硬度增加 扣留在微血管扣留在微血管 释放促凝物质（半胱氨酸蛋白样物质）释放促凝物质（半胱氨酸蛋白样物质）激活激活X X 因子因子 促凝促凝 可出现巨大红细胞聚集体可出现巨大红细胞聚集体数量增高、可变形能力下降数量增高、可变形能力下降 粘粘 度增高度增高 物理作用物理作用（碰撞（碰撞 加强血小板向壁输加强血小板向壁输 送速度、频率，数理增多和变送速度、频率，数理增多和变 形差时尤著）形差时尤著）化学作用化学作用（红细胞释放（红细胞释放AD

16、P ADP 血小板聚集血小板聚集）内源性纤溶活性下降有关内源性纤溶活性下降有关有血栓栓塞报道有血栓栓塞报道原因尚不清原因尚不清 相关因素相关因素（肥、糖尿病、吸烟、血脂高等）（肥、糖尿病、吸烟、血脂高等）形成血栓机制形成血栓机制（增加全血粘度（增加全血粘度 改变改变 血液动力、凝血酶底物等）血液动力、凝血酶底物等）糖尿病、心梗、肿瘤患者中发现糖尿病、心梗、肿瘤患者中发现 纤维蛋白肽链释放异常纤维蛋白肽链释放异常 纤维蛋白单体聚合异常纤维蛋白单体聚合异常 对纤溶酶降解纤维蛋白不敏感对纤溶酶降解纤维蛋白不敏感 与纤维溶酶结合能力降低与纤维溶酶结合能力降低手术、创伤手术、创伤 组织因子进入血循环组织因子进入血循环 凝血因子活凝血因子活 化化 血液凝因血液凝因肝病、口服避孕药、左旋咪唑等肝病、口服避孕药、左旋咪唑等消化疾病消化疾病（急性肠炎、溃疡性结肠炎，肾脏疾病）（急性肠炎、溃疡性结肠炎，肾脏疾病）肝素治疗、肝素治疗、DICDIC 肝素辅因子肝素辅因子IIII缺乏症：缺乏症：19851985年，年，19871987年两例报道年两例报道蛋白蛋白C C缺乏症：缺乏症：活化蛋白活化蛋白C C是凝血