脑立体定向内窥镜技术的临床应用.ppt

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1、神经内窥镜的临床应用神经内窥镜的临床应用前言前言神经外科的发展日新月异。神经外科的发展日新月异。“从大体神经外科到显微神从大体神经外科到显微神经外科的发展现已近于完成，下一步迈向微侵袭神经经外科的发展现已近于完成，下一步迈向微侵袭神经外科则是个当代的课题。外科则是个当代的课题。”1992年，德国学者年，德国学者Hellwig和和Bauer首先提出微侵袭神经首先提出微侵袭神经外科（外科（Minimally Invasive Neurosurgery）这一概念，这一概念，当时即指神经内窥镜技术（当时即指神经内窥镜技术（Neuroendoscopy）。）。1993年，第一届国际微侵袭神经外科会议在德

2、国召开，我年，第一届国际微侵袭神经外科会议在德国召开，我科论文为中国唯一入选论文。科论文为中国唯一入选论文。由于现代神经内窥镜手术具有创伤小、安全度高、康复由于现代神经内窥镜手术具有创伤小、安全度高、康复快、费用低廉等优点，已成为近快、费用低廉等优点，已成为近10年来神经外科领域年来神经外科领域内最为活跃发展最快的分支之一。内最为活跃发展最快的分支之一。神经内窥镜手术历史回顾神经内窥镜手术历史回顾l1910年，芝加哥泌尿外科医生年，芝加哥泌尿外科医生Victor Darwin Lespinasse（18781946）使用小的膀胱镜对两使用小的膀胱镜对两例婴儿脑积水进行双侧脉络丛烧灼，例婴儿脑积

3、水进行双侧脉络丛烧灼，1例术后例术后死亡，死亡，1例存活例存活5年。此为内窥镜在神经外科领年。此为内窥镜在神经外科领域的最早尝试。（域的最早尝试。（Neurosurgical Surgery 1936，p405）神经内窥镜手术历史回顾神经内窥镜手术历史回顾l1922年，美国神经外科医生年，美国神经外科医生Walter E.Dandy（18861946）确立并首先使用确立并首先使用“脑室镜脑室镜”这一这一新名词（新名词（Cerebral ventriculoscopy.Bull Johns Hopkins Hosp 33:189,1922）。）。在膀胱镜直视下在膀胱镜直视下行脉络丛烧灼，但手术未

4、取得完全成功，后改行脉络丛烧灼，但手术未取得完全成功，后改行开放手术。行开放手术。神经内窥镜手术历史回顾神经内窥镜手术历史回顾l1923年，年，Mixter用尿道镜首次（对用尿道镜首次（对9个月的婴儿）实个月的婴儿）实施第三脑室底造瘘术，治疗非交通性脑积水。施第三脑室底造瘘术，治疗非交通性脑积水。l1931年，年，Burman首次用内窥镜观察椎管内结构。首次用内窥镜观察椎管内结构。l1934年，年，Putnam在脑室镜中使用特制的双极电凝。在脑室镜中使用特制的双极电凝。1946年，年，Scarff使用的脑室镜已具备现代神经内窥镜使用的脑室镜已具备现代神经内窥镜的雏形，包括照明、冲洗和操作系统。

5、的雏形，包括照明、冲洗和操作系统。l1959年，年，Scarff报道报道39例神经内窥镜脑积水手术患者例神经内窥镜脑积水手术患者长期随访结果，长期随访结果，18例患者死亡，其余效果也不佳。例患者死亡，其余效果也不佳。神经内窥镜手术历史回顾神经内窥镜手术历史回顾l当时内窥镜效果差的主要原因是：当时内窥镜效果差的主要原因是：严重脑损伤、热透严重脑损伤、热透射、难以控制的脑水肿、脑室的过度冲洗、脑室过度射、难以控制的脑水肿、脑室的过度冲洗、脑室过度塌陷引起严重出血以及颅内感染等。特别是脉络丛电塌陷引起严重出血以及颅内感染等。特别是脉络丛电凝时热辐射向基底节扩散，导致了致命性损伤。如此凝时热辐射向基底

6、节扩散，导致了致命性损伤。如此疗效难以令人满意，使该技术难得研究推广。疗效难以令人满意，使该技术难得研究推广。神经内窥镜手术历史回顾神经内窥镜手术历史回顾 1974年，年，Prott报告用直径报告用直径5mm的内窥镜经迷路入路观的内窥镜经迷路入路观察桥小脑角区。察桥小脑角区。1977年，年，Crue用直径用直径1.7mm的纤维内窥镜成功地观的纤维内窥镜成功地观察了枕大池。察了枕大池。同年，同年，Apuzzo用侧视角用侧视角Hopkins内窥镜在手术中观察内窥镜在手术中观察鞍内病变、鞍内病变、Wills环上的动脉瘤和退变的腰椎间盘。环上的动脉瘤和退变的腰椎间盘。神经内窥镜手术历史回顾神经内窥镜手

7、术历史回顾1978年，年，Fukuskima报告用直径报告用直径1.45mm的内窥镜的内窥镜在人尸上观察了枕大池、桥小脑角、在人尸上观察了枕大池、桥小脑角、C1-2蛛网蛛网膜下腔和膜下腔和Meckel腔。腔。1983年，年，Apuzzo报告报告CT导向的立体定向内窥镜导向的立体定向内窥镜在诊治颅内占位性病变方面的应用。在诊治颅内占位性病变方面的应用。1985年，年，Auer用直径用直径6mm的内窥镜行脑内血肿的内窥镜行脑内血肿清除术。清除术。神经内窥镜手术历史回顾神经内窥镜手术历史回顾 此后，神经内窥镜逐步发展，并同立体定向此后，神经内窥镜逐步发展，并同立体定向技术、术中技术、术中B超导向技术

8、、激光技术以及超声超导向技术、激光技术以及超声吸引器等融合，联合使用，使内窥镜具备了定吸引器等融合，联合使用，使内窥镜具备了定位准确、创伤小、功能多的特点，治疗效果越位准确、创伤小、功能多的特点，治疗效果越来越好，治疗范围越来越广。来越好，治疗范围越来越广。神经内窥镜手术历史回顾神经内窥镜手术历史回顾 1988年，年，Auer正式将其命名为内窥镜神经外正式将其命名为内窥镜神经外科（科（Endoneurosurgery）。）。标志着神经内窥镜标志着神经内窥镜技术已发展成为具有临床特色的独立的分支学技术已发展成为具有临床特色的独立的分支学科。科。90年代以来，随着立体定向技术和高清晰年代以来，随着

9、立体定向技术和高清晰影像检查技术的普及，更重要的是神经导航技影像检查技术的普及，更重要的是神经导航技术和虚拟现实技术的临床应用，神经内窥镜的术和虚拟现实技术的临床应用，神经内窥镜的应用发展进一步加快。应用发展进一步加快。神经内窥镜手术历史回顾神经内窥镜手术历史回顾l我国神经内窥镜的应用起始于我国神经内窥镜的应用起始于1993年，海军总年，海军总医院、北京大学第一医院、安徽省立医院、北医院、北京大学第一医院、安徽省立医院、北京市神经外科研究所、哈尔滨医科大学第一临京市神经外科研究所、哈尔滨医科大学第一临床学院、广东省人民医院、大庆油田总医院、床学院、广东省人民医院、大庆油田总医院、无锡市第一人民

10、医院、上海华山医院、新疆军无锡市第一人民医院、上海华山医院、新疆军区总医院、山东泰安市中心医院、山东医科大区总医院、山东泰安市中心医院、山东医科大学第二附属医院、河南开封第一人民医院、安学第二附属医院、河南开封第一人民医院、安徽省淮南市朝阳医院等都有相关文章发表，其徽省淮南市朝阳医院等都有相关文章发表，其中海军总医院和北大医院有文章在国外期刊发中海军总医院和北大医院有文章在国外期刊发表。取得了一定临床经验。表。取得了一定临床经验。神经内窥镜手术历史回顾神经内窥镜手术历史回顾 我科我科2000年开始临床应用神经内窥镜。到年开始临床应用神经内窥镜。到目前，已实施下列神经内窥镜手术和神经内窥目前，已

11、实施下列神经内窥镜手术和神经内窥镜辅助下手术：镜辅助下手术：脑积水脑积水 第三脑室胶样囊肿第三脑室胶样囊肿 蛛网膜囊肿蛛网膜囊肿 高血压脑出血高血压脑出血 脑室内出血脑室内出血 斜坡胆脂瘤斜坡胆脂瘤 经口鼻经口鼻-蝶垂体瘤切除等蝶垂体瘤切除等神经内窥镜及其附属设备神经内窥镜及其附属设备 目前世界上使用的神经内窥镜主要由德国、目前世界上使用的神经内窥镜主要由德国、美国和日本生产，大体上分硬质内窥镜和可弯美国和日本生产，大体上分硬质内窥镜和可弯曲的纤维内窥镜两种。后者主要用于术中检查曲的纤维内窥镜两种。后者主要用于术中检查和观察。和观察。神经内窥镜及其附属设备神经内窥镜及其附属设备 经典的硬质神经

12、内窥镜镜鞘有照明和光纤通道、经典的硬质神经内窥镜镜鞘有照明和光纤通道、液体冲入通道、吸出通道和手术器械通道四个通道组液体冲入通道、吸出通道和手术器械通道四个通道组成。手术器械通道一般尽可能宽大，直径成。手术器械通道一般尽可能宽大，直径23mm，可可通过特制的活检钳、异物抓钩、显微剪刀、双极电凝、通过特制的活检钳、异物抓钩、显微剪刀、双极电凝、各种激光光导纤维和特制的各种激光光导纤维和特制的CUSA管芯。神经内窥镜管芯。神经内窥镜的外径过大则失去微侵袭意义，最大不超过的外径过大则失去微侵袭意义，最大不超过8mm，国国外神经内窥镜的外鞘多为外神经内窥镜的外鞘多为4.5mm和和6mm。更细的纤维更细

13、的纤维内窥镜多用于检查，没有工作道。神经内窥镜的长度内窥镜多用于检查，没有工作道。神经内窥镜的长度多为多为2030cm，可与立体定向仪配套使用。内窥镜有可与立体定向仪配套使用。内窥镜有多种视角，多种视角，0,30,90和和120等用途各异。照明系等用途各异。照明系统采用高亮度冷光源。内窥镜直接与摄像系统连接，统采用高亮度冷光源。内窥镜直接与摄像系统连接，术中术中TV监视。监视。神经内窥镜及其附属设备神经内窥镜及其附属设备 神经内窥镜的主要附属设备包括立体定向神经内窥镜的主要附属设备包括立体定向仪、单极或双极高频电凝器、激光和仪、单极或双极高频电凝器、激光和CUSA等。等。立体定向仪利于术中准确

14、定位；电凝仪是基本立体定向仪利于术中准确定位；电凝仪是基本止血工具；管芯口径较细的止血工具；管芯口径较细的CUSA有助于清除有助于清除硬质血块和实性肿瘤；各种激光（半导体激光、硬质血块和实性肿瘤；各种激光（半导体激光、钬激光等）用于术中止血和气化组织。内窥镜钬激光等）用于术中止血和气化组织。内窥镜的固定方法有两种，一种是通过与床旁固定的的固定方法有两种，一种是通过与床旁固定的自持牵开器连接固定，另一种是借助于立体定自持牵开器连接固定，另一种是借助于立体定向仪固定。向仪固定。神经内窥镜手术操作神经内窥镜手术操作 1.脑实质内：脑实质内：如脑内异物取出、小的囊性或实性肿瘤如脑内异物取出、小的囊性或

15、实性肿瘤的活检或切除、脑脓肿、脑寄生虫病病变切除以及脑的活检或切除、脑脓肿、脑寄生虫病病变切除以及脑血肿清除等。手术采用全麻，偶用基础加局麻。一般血肿清除等。手术采用全麻，偶用基础加局麻。一般采用立体定向引导并固定内窥镜。钻孔部位：同立体采用立体定向引导并固定内窥镜。钻孔部位：同立体定向手术入路原则。手术体位：仰卧，使钻孔位于最定向手术入路原则。手术体位：仰卧，使钻孔位于最高水平位。十字切开硬膜，电烧硬膜及其下方皮层血高水平位。十字切开硬膜，电烧硬膜及其下方皮层血管。根据具体情况，可考虑先以管。根据具体情况，可考虑先以2mm直径的细针试行直径的细针试行靶点穿刺。而后送入内窥镜。于靶点操作时，为

16、保持靶点穿刺。而后送入内窥镜。于靶点操作时，为保持术野干净和降低因电凝引起的局部高温，多需术野干净和降低因电凝引起的局部高温，多需37C的的Ringer液持续或间断冲洗（压力液持续或间断冲洗（压力1.5Ka），），同时吸同时吸出道有负压吸引，维持局部合适压力。根据病变的质出道有负压吸引，维持局部合适压力。根据病变的质地和血供程度选择合适器械操作。地和血供程度选择合适器械操作。神经内窥镜手术操作神经内窥镜手术操作 2.脑室内：脑室内：如非交通性脑积水第三脑室造瘘术、侧脑室如非交通性脑积水第三脑室造瘘术、侧脑室脉络丛烧灼术、第三脑室胶样囊肿切除、脑室内肿瘤脉络丛烧灼术、第三脑室胶样囊肿切除、脑室内肿瘤活检或切除等。活检或切除等。多采用全麻。内窥镜以床旁牵开器固定或立体定向仪多采用全麻。内窥镜以床旁牵开器固定或立体定向仪固定。多采用额部钻孔（仔细研究术前影像资料后确固定。多采用额部钻孔（仔细研究术前影像资料后确定钻孔位置。成人多采用眉弓上定钻孔位置。成人多采用眉弓上9.5cm，中线旁开中线旁开2.5cm定点。第三脑室造瘘更应仔细确定额部钻孔位定点。第三脑室造瘘更应仔细确定额部钻孔位置），仰卧