越秀区海珠北路156号“621”高处坠落事故调查报告书.docx

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1、越秀区海珠北路156号“621”高处坠落事故调查报告书2018年6月21日11时许，广州福享装饰工程有限公司一名施工作业人员在海珠北路156号4楼拆除窗户旧防盗网时发生高处坠落事故，120到达现场之后经抢救无效死亡。事故发生后，区委、区政府领导十分重视，根据国务院生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）规定，成立由区政府办、区人社局、区建设水务局、区安监局、区公安分局、区总工会、六榕街办事处组成，并邀请区监察委、区检察院参加的事故调查组。事故调查组经调查取证，现已查明了事故发生原因，提出了处理意见及防范措施，形成调查报告。一、项目基本情况（一）施工单位：广州福享装饰工程有限公司（以

2、下简称“福享装饰公司”）成立于2011年6月9日，统一社会信用代码：926182X,类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：广州市黄埔区双井东路2号406房，法定代表人：刘昶，注册资本:伍拾万元整，经营范围：建筑装饰和其他建筑业。（一）施工作业人员：梁大崇，男，34岁，身份证号码：06XXXX,身份证住址:广西兴业县沙塘镇新好村青草岭4号，工作单位：广州福享装饰工程有限公司，职务：临时员工。（三）基本概况：越秀区海珠北路156号为一幢临街楼房，楼高共4层，一层为临街商铺。2017年11月，越秀区海珠北路156号业主与福享装饰公司签订了一份室内装饰装修工程施工合同，对越秀区海珠北路156号

3、2至4楼面积大概20（2房屋进行室内维修，包括窗户防盗网、水管、电线等的更换，合同约定2018年4月份完工。但该项目于2018年3月中旬才开始正式施工，5月19日，福享装饰公司临时雇佣梁大崇到海珠北路156号负责施工作业现场的监管工作，也协助帮忙拆除2、3、4层楼的窗户旧防盗网的工作，并口头约定按天支付劳动报酬，整幢楼装修结束后一次性现金结算。二、事故类别：高处坠落三、事故性质：生产安全事故四、事故级别：一般事故五、伤亡人员基本信息：梁大崇（死亡）：男，汉族，1984年6月6日出生，身份证号码：06XXXX,身份证住址：广西兴业县沙塘镇新珏村青草岭4号。六、本次事故损失工作日总数：6000工作

4、日七、本次事故经济损失：约80万元八、事故现场勘验情况（一）事故发生地点：广州市越秀区海珠北路156号4楼正面窗户外飘台。（二）现场勘查情况1、广州市越秀区海珠北路156号住户为一幢临街房屋,楼高共4层，高约12%一层为临街商铺。2、该房屋4楼为两室一厅结构，坐东朝西，客厅长6.15m,宽3.13,高2.8m。该楼层出入口位于客厅西北侧，客厅南侧墙上有两个窗户，已安装有防盗网。3、事故发生地点位于4楼客厅西侧墙窗户位置，该窗户长2m,高1.43m,厚O.24m,窗台离4楼地面高1m,窗台外固定有一拉闸防盗网，已拆除了固定螺栓，临时用铁线固定。4、该房屋4楼客厅西侧墙窗户外有一飘台（宽0.35m

5、,6.15m）,离地面高度约9m,窗外有多颗大树。5、该房屋4楼室内堆放有大量施工原材料及拆除下来的铝合金窗户。九、事故经过及抢救、善后情况（一）事故详细经过2018年5月19日开始，福享装饰公司临时雇佣梁大崇到海珠北路156号负责施工作业现场的监管工作，也协助帮忙施工作业人员梁保怀从事2、3、4层楼的旧防盗网拆除工作。6月21日上午8时许，梁大崇和梁保怀两人一起到达海珠北路156号4楼后开始工作，在现场工作的还有负责安装新铝合金窗户的陈厚军。上午10时许，4楼其他房间的旧铝合金窗已被拆除，梁大崇等人进一步拆除客厅西侧窗户的旧防盗网。事故发生时，梁大崇站在4楼客厅西侧窗户外边的飘台上，用角磨机

6、切割旧防盗网上的膨胀螺栓，并用铁锤将割断的螺栓打掉；陈厚军和梁保怀站在室内该窗户边，陈厚军站于该旧防盗网的中间位置，梁保怀站在陈厚军的右边，两人均用手抓住旧防盗网的拉闸，以防拆除螺栓后防盗网掉下来。上午11时许，梁大崇在窗户飘台上从陈厚军站立的位置自右向左走，在转身的时候，不慎身体失衡，从四楼坠落到一楼地面。坠落发生后，陈厚军和梁保怀马上跑到一楼查看梁大崇的情况，看到梁大崇躺在马路上，脑部有出血。陈厚军立即拨打了110、120。梁大崇经120救护人员抢救无效死亡。（一）救援情况事故发生后，越秀区安监局、六榕街道办事处、六榕派出所等相关单位接到报告后马上赶赴现场，进行现场查勘，对相关见证人、作业

7、人员、相关单位负责人员进行了调查，收集有关资料，并做好家属的安抚工作，并责成福享装饰公司等相关单位和个人做好事故善后处理工作。（三）善后工作福享装饰公司积极配合完成善后工作，于6月22日与死者家属等达成了赔偿协议，并已将赔偿金交到家属方。十、事故原因分析及事故性质认定（一）事故原因1、直接原因梁大崇（死者）安全意识淡薄，违反操作规程、高空作业管理规定，自身安全防护意识薄弱，由于作业场所狭窄，在未采取安全措施（未戴安全帽、未系安全带）情况下站立于4楼窗户外飘台上从事高处作业，身体失衡，不慎从4楼坠落至地面导致发生高处坠落事故。2、间接原因（1）福享装饰公司安全生产管理制度不完善，未制定临时雇佣人

8、员管理制度，安全生产管理制度在现场作业时也未能得到有效落实。（2）福享装饰公司安全教育培训不到位。未对现场作业人员进行三级安全教育和安全技术交底，未向现场作业人员告知作业场所存在的危险因素，未保证施工作业人员具备必要的安全知识和安全意识的情况下进行施工作业，也没有做好相关记录建立相关培训教育档案。（3）福享装饰公司对现场作业人员安全监管不到位、未认真落实安全隐患排查并及时消除安全隐患，未对作业人员提供必备的安全帽、安全绳等安全劳动防护用品，未审核临时雇佣人员是否具备相应的技术施工资格，对施工现场违反操作规程的高处作业行为没能及时发现并制止。（二）事故性质认定事故性质认定：本次事故为生产安全责任

9、事故。十一、预防事故重复发生的措施针对本次事故，责成福享装饰公司采取如下整改措施：1、按照“四不放过”的原则，对施工作业人员进行“举一反三”的安全警示教育，吸取事故教训，加强安全法律知识学习，增强安全意识，切实提高用人单位的安全生产管理水平，防范类似事故发生。2、应建立、健全本单位安全生产责任制；建立各项管理规章制度，组织制定和完善本单位安全生产规章制度和操作规程；组织制定并实施安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。3、应对施工现场的作业人员做好三级安全教育和安全交底工作，并做有记录。4、应加强对施工现

10、场的安全管理，及时发现并纠正施工作业人员的违规作业行为，督促施工作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。5、应为施工作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。十二、事故相关单位和相关责任人的处理建议本次事故酿成了血的教训，造成了无法挽回的损失，在事故单位和社会上造成了不良的影响。为了惩戒事故责任者，警示他人，防止类似事故的再次发生，根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规规定,对本次事故发生单位以及相关责任人作出如下处理建议：（一）梁大崇（死者）安全意识淡薄，违反操作规程、高空作业管理规定，自身安全防护意识薄弱，由于

11、作业场所狭窄，在未采取安全措施情况下站立于4楼窗户外飘台上从事高处作业，身体失衡，不慎从4楼坠落至地面导致高处坠落事故发生，对事故的发生负有直接责任，鉴其已经死亡，不予追究。（二）福享装饰公司未认真落实安全生产主体责任，安全生产管理制度不完善，对作业现场监管不到位，未能及时制止作业人员违反操作规程进行施工作业，对事故发生负有责任。事故发生后，福享装饰公司妥善处理好善后工作，同时积极配合生产安全事故调查；由越秀区安监局根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律法规对福享装饰公司进行行政处罚。（三）福享装饰公司的负责人刘昶，作为此项目施工单位的主要负责人，未能依法履行企业的安全生产管理职责，对此起事故负有责任。由越秀区安监局根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规对福享装饰公司的主要负责人刘昶进行行政处罚。越秀区海珠北路156号“621”高处坠落事故调查组（代章）2018年8月15日