中医住院病案首页质控考核细则.docx

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1、中医住院病案首页质控考核细则（2017年版）一、病案信息完整性（100分）项目与分值必填项条件必填项分值基本信息(185分)个人信息（15.5分）医疗机构是0.5组织机构代码是0.5医疗付费方式是0.5住院次数是（多次出入院病案号唯一）0.5病案号是1姓名是1性别是1出生日期是1年龄是（1岁）0.5月龄是（Vl岁）国籍是0.5新生儿出生体重是（出生28天）0.5新生儿入院体重是（出生28天）出生地是0.5籍贯是0.5民族是0.5身份证件号码是1职业类别代码是0.5婚姻状况代码是0.5现住址是0.5电话号码是1现住址邮编是0.5户口地址是0.5户口地址邮编是0.5工作单位及地址是0.5工作单位电

2、话是0.5工作单位邮编是0.5联系信息（3分）联系人姓名是1与患者的关系代码是0.5联系人地址是0.5电话号码是1住院情况（95分）入院途径是1治疗类别是1入院日期时间是1入院科别是1入院病房是1转科科别是（有转科）0.5出院日期时间是1出院科别是1出院病房是1实际住院天数是1门急诊诊断（4分）门急诊中医诊断名称是1门急诊中医诊断编码是1门急诊西医诊断名称是1门急诊西医诊断编码是1中医诊疗（7分）实施临床路径是1使用医疗机构中药制剂是1.5中医诊疗设备是1.5中医诊疗技术是1.5辨证施护是1.5出院诊断(145分)西医诊断（3分）疾病名称是1疾病编码是1入院病情是1中医诊断（9分）中医主病名称

3、是2中医主病编码是2中医主证名称是2中医主证编码是2入院病情是1损伤中毒（1分）外部原因是（主要诊断为损伤或中毒）0.5疾病编码0.5病理诊断（1.5分）病理诊断名称是（送病理检查）0.5病理诊断编码0.5病理号0.5作操与主要手术/操作代码11.是（有手术操作）0.5手术操作（5分）手术/操作名称12,有多条手术操作时正确选择主要手术操作0.5手术/操作日期时间0.5手术级别0.5手术者签名0.5I助签名是（手术操作有助手）0.5Il助签名0.5手术切口愈合等级0.5麻醉方式是（手术操作有麻醉）0.5麻醉医师签名0.5其他(7分)药物过敏（1.5分）有无药物过敏是1过敏药物是（有药物过敏）0

4、.5尸检（0.5分）死亡患者尸检是（住院死亡）0.5血型输血反应（1分）ABO血型代码是（住院输血）0.5RhD血型代码0.5离院方式（1.5分）离院方式是1拟接受医疗机构名称是（有明确接受医疗机构）0.5再住院计划（1.5分）出院31天内再住除标志是1出院31天内再住院目的是（有再住院计划）0.5颅脑损伤昏迷（1分）入院前昏迷时间是（颅脑损伤昏迷）0.5入院后昏迷时间0.5签名（6分）科主任签名是三级医院可由病区负责医师代签1主任（副主任）医师签名是1主治医师签名是1住院医师签名是1责任护士签名是1编码员签名是1费用信息（28.5分）住院费用（元）（2分）住院总费用（元）是1自付费用是1综合

5、医疗服务类（4分）一般医疗服务费是0.5中医辩证论治费是1中医辨证论治会诊费是1一般治疗操作费是0.5护理费是0.5其他费用是0.5诊断类（2分）病理诊断费是0.5实险室诊断费是0.5影像学诊断费是0.5临床诊断项目费是0.5治疗类（2.5分）非手术治疗项目费是0.5临床物理治疗费是0.5手术治疗费是0.5麻醉费是0.5手术费是0.5康复类S5分）康复费是0.5中医类（中医和民族医医疗服务）（8分）中医诊断费是1中医治疗费是2中医外治费是0.5中医骨伤治疗费是0.5针刺与灸法治疗费是0.5中医推拿治疗费是0.5中医肛肠治疗费是0.5中医特殊治疗费是0.5中医其他治疗费是1中药特殊调配加工费是0

6、.5辨证施膳费是0.5西药类（1分）西药费是0.5抗菌药物费用是0.5中药类（4分）中成药费是1医疗机构中药制剂费是1中草药费是2血液和血液制品类（2.5分）血费是0.5白蛋白类制品费是0.5球蛋白类制品费是0.5凝血因子类制品费是0.5细胞因子类制品费是0.5耗材类(1.5分)检查用一次性医用材料费是0.5治疗用一次性医用材料费是0.5手术用一次性医用材料费是0.5其他类(0.5分)其他费是0.5100注：必填栏不能为空项，费用没有可填写内容时填写“0”，其他项无可填写内容时填写“一”二、逻辑性校验指标出生日期二入院日期出院日期:入院日期住院天数;(出院日期一入院日期)，且:1入院日期;手术

7、日期二出院日期血费0时，RH非空；出l情况=4死亡的，尸检非空且值域范围：1-2;总费用=(1)+(2)+(3)+(26)住院天数1,(1)一般医疗服务费0;住院天数1,(3)护理费)0；(10)手术治疗费0时，手术编码非空；麻醉方式0时，麻醉费0;手术治疗费=麻醉费+手术费治疗类别为1或2且住院天数1时，(12)中医诊断+(13)中医治疗+(14)中医其他0治疗类别为1或2且住院天数1时，(13)中医治疗+(16)中成药费+(17)中草药费0住院天数1,(23)检查用一次性医用材料费+(24)治疗用一次性医用材料费+(25)手术用一次性医用材料费0住院天数1,(26)其他类总费用治疗类别为1或7时，疾病编码一中医主病。或治疗类别为3时，疾病编码-西医主要诊断治疗类别为1或2时，入院病情-中医主病。或治疗类别为3时，入院病情-西医主要诊断治疗类别为1或2时，出院情况-中医主病。或治疗类别为3时，出院情况-西医主要诊断治疗类别为1或2时，门(急)诊疾病编码-中医诊断。或治疗类别为3时，门(急)诊疾病编码-西诊诊断(入院日期-出生日期2大且入除途径为9且新生儿入院体重不为空的除外)