梅尼埃病刘芳.ppt

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1、梅尼埃病Menieres diseaseProsper Mnire 1861年法国医师 Prosper Mnire 首次报道了梅尼埃病。1861 1 8“内耳病变引起的特殊类型的严重耳聋”梅尼埃描述了一系列神经性耳聋的病人，伴有明显的低频听力损失，多数是单侧的。定义 梅尼埃病是一种特发性膜迷路积水的内耳病，表现为反复发作的旋转性眩晕，波动性感音神经性听力损失，耳鸣和(或)耳胀满感。流行病学特点 外周性眩晕中占第二位；发病率：约7.5-157/10万人；发病年龄：4-90岁，多发于中青年，发病高峰年龄为40-60岁；男女发病率：约1-1.3:1；一般单耳发病，可出现双耳受累。病因迄今不明主要学说

2、：1、内淋巴机械性阻塞与内淋巴吸收障碍2、免疫反应学说3、内耳缺血学说4、其他学说：内淋巴囊功能紊乱学说 病毒感染学说 遗传学说 多因素学说 1938年，Hallpike and Carins首先从病理组织学上揭示了梅尼埃病的病理表现：膜迷路积水膨大，膜蜗管和球囊明显；病理特点：内耳内淋巴积水。正常耳蜗内淋巴间隙梅尼埃病内淋巴积水病理临床表现 典型症状表现：1、发作性眩晕（recurring attacks of vertigo)；2、波动性、渐进性听力下降（fluctuating and progressive hearing loss）；3、耳鸣（tinnitus）；4、耳胀满感（aura

3、l fullness）。1、发作性眩晕特点：a 多呈旋转性；b 数十分钟至数小时，通常2-3小时转入 缓解期；c 多伴自主神经症状；d 意识清楚；e 常反复发作。2、波动性、渐进性听力下降特点：a 波动性听力损失，早期多为低频听力 损失，随病情进展听力损失逐渐加重；b 至少1次纯音测听为感音神经性听力损 失；c 可出现听觉重振现象。3、耳鸣 特点：a 多出现在眩晕发作之前；b 初为持续性低调吹风声，后转为高调蝉 鸣声；c 眩晕发作时加剧，间歇期自然缓解。4、耳胀满感 特点：发作期患侧耳内或头部有胀满、沉重或 压迫感。检查1、耳镜检查鼓膜正常；鼓室导抗图正常；咽鼓管功能良好。2、听力学检查 纯音

4、听阈测试：早期（可逆期）为低频(0.25-1kHz)下降型感音神经性聋，呈上升型听力曲线，多次检查有10-30dB的波动；中期高频（4-8kHz）下降，2kHz听力正常呈“峰”型曲线；晚期2kHz亦下降或高频进一步下降，呈平坦型或下坡型曲线。3、重振试验 正常情况下，人耳听觉响度随刺激声音强度变化而增减；梅尼埃病的病变在耳蜗，声音强度与响度呈不成比例变化。检查方法：双耳响度平衡试验（ABLB）阳性；短增敏感指数测试（SISI）可达60-100%；阻抗镫肌反射阈 60dB者判为重振现象。4、甘油试验 Klockhoff（1966）提出，原理是利用甘油的高渗作用，改变膜迷路的渗透压，促进内耳水分重

5、新吸收，甘油分子直径较小，能通过血液外淋巴屏障进入外淋巴间隙，但不能通过渗透性更小的内外淋巴屏障，造成内、外淋巴间渗透压递度，内淋巴脱水，改善听力。按 1.2-1.5g/公斤体重，空腹服用，服前、后 1、2、3h纯音测听，0.25-1kHz 连续2个频率听阈改善 10dB HL，为甘油试验阳性，阳性率约为 50-60%；服甘油后-SP/AP比值下降15%为阳性。甘油试验除诊断价值外尚有选择治疗方法和手术方式的价值，本试验阳性者可选择脱水治疗或内淋巴囊减压术。甘油试验阳性提示内淋巴积水。5、耳蜗电图：-SP/AP40%提 示内淋巴积水；病程05 年-SP/AP 异常为72.1%；610年为73.

6、3%；11 年为81.3%；总阳性率为73.7%。6、前庭功能检查双温试验依赖水平半规管的功能 早期患侧前庭功能正常或轻度减退；多次发作后，可向健侧的优势偏向；晚期出现半规管轻瘫或功能丧失。双温试验CP 25%为异常。病程05 年，CP 值异常为56.9%；610 年为75.9%；11 年以上为50.0%。前庭双温试验的总阳性率为61.6%。7、VEMP 是检查球囊和前庭下神经-丘脑通路的方法 前庭外周性疾病诊断上应用：前庭神经炎、听神经瘤、上半规管裂和梅尼埃病等；梅尼埃病的VEMP 表现为振幅异常（振幅低或无反应）、p13 潜伏期异常；VEMP 双侧振幅比 1.61 或两侧差与两侧和之比 0

7、.29 为异常；病程05 年，VEMP 异常为57.4%；6 10 年为60.0%；11 年以上为57.1%；VEMP 总阳性率为58.0%。诊断依据 美国72年 Menieres disease:criteria for diagnosis and evaluation of therapy for reporting.Report of subcommittee on equilibrium and its measurement.美国85年 Commitee on hearing and equilibrium:guidelines for reporting treatment res

8、ults in Menieres disease.美国95年 Committee on Hearing and Equilibrium.Guidelines for the diagnosisand evaluation of therapy in Menieres disease.1995年CHE第三次讨论诊断标准，保留前两次讨论的合理部分，按多发硬化症分类法分为：肯定诊断梅尼埃病(Certain MD）确定诊断梅尼埃病(Definite MD)可能诊断梅尼埃病(Probable MD)可疑诊断梅尼埃病(Possible MD)Definite MD分期 期别 纯音平均阈值(dB HL)1

9、25 2 2640 3 4170 4 70目前无法客观、准确地评价梅尼埃病内淋巴积水目前无法客观、准确地评价梅尼埃病内淋巴积水 1997年上海年上海 中华医学会耳鼻咽喉科学会中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.梅尼埃病诊断依据和疗效分析；20062006年贵阳年贵阳 给药前给药前 给药后给药后 经咽鼓管中耳给造影剂前、后鼓膜相经咽鼓管中耳给造影剂前、后鼓膜相新进展梅尼埃病的客观诊断标准研究1、经咽鼓管鼓室内给药北京医院耳鼻咽喉科无创性经咽鼓管鼓室内给药技术北京医院耳鼻咽喉科2.外淋巴系统显像 （不断优化核磁参数）运用8通道相控阵线圈为头部接收线圈。采用三维快速平衡稳态进动序列（3D-FIESTA)、

10、T2 WI、2D和3D液体衰减反转恢复序列（T2 FLAIR)。清晰准确 标准化定位准确测量运用运用3D-FLAIR MRI3D-FLAIR MRI和核磁工作站重建及测量耳蜗、前庭截面和核磁工作站重建及测量耳蜗、前庭截面内淋巴内淋巴截面截面的标准化定位的标准化定位前庭-长轴垂直截面 耳蜗-蜗轴截面 采取测量三次取平均值方法，得到内、外淋巴及总淋巴间隙平均面积值（单位：mm2）；内淋巴评定值=内淋巴间隙面积/总淋巴间隙面积3、内淋巴间隙的评价：运用3D-FLAIR MRI和核磁工作站 重建及测量耳蜗、前庭部截面积 平行蜗轴方向-重建斜矢状面 平行前庭长轴方向-重建斜面 正常人正常人 梅尼埃病患者

11、梅尼埃病患者 前庭内淋巴截面积测定前庭内淋巴截面积测定 正常人正常人 梅尼埃病患者梅尼埃病患者耳蜗内淋巴截面积测定耳蜗内淋巴截面积测定 前庭内淋巴正常值为前庭内淋巴正常值为14%-40%14%-40%，40%，提示存在前庭部内淋巴积水；耳蜗内淋巴正常值为耳蜗内淋巴正常值为9%-28%,9%-28%,28%，提示存在耳蜗内淋巴积水。内淋巴评定值=内淋巴截面积/总淋巴截面积100%采用正态分布法，耳蜗、前庭部内淋巴正常值范 围：（Mean1.96 SD）100%3、国际上率先提出内耳内淋巴正常值及 梅尼埃病的影像学诊断标准鉴别诊断常见外周性眩晕疾病的鉴别诊断1、良性阵发性位置性眩晕2、前庭神经（元

12、)炎3、突发性聋伴眩晕4、听神经瘤5、大前庭水管综合征6、上半规管裂综合征7、迷路炎良性阵发性位置性眩晕（BPPV）最常见眩晕症，占外周性眩晕1/3。鉴别点：典型BPPV无耳蜗症状；眩晕发作时间数秒至几分钟；特定体位能诱发眩晕及眼震，后半规管壶腹结石 常见为水平旋转型眼震向患侧。前庭神经（元）炎鉴别点：多在春天及初夏发病，突发强烈的旋转性眩晕，伴有恶心、呕吐，持续数日或数周后缓解，发病前1-2周常有上感病史；无耳蜗症状；发病期向健侧的眼震，一侧前庭功能低下或丧失，无其他神经系统异常表现。突发性聋伴眩晕 鉴别点：突聋多以高频听力下降为主，MD早期以低频降为主，且有听力波动；眩晕2-3天减轻或消失

13、、少复发，MD反复发作眩晕；服用利尿剂或甘油后MD可听力改善，而突聋无效。听神经瘤鉴别点：听神经瘤发病缓慢，少发作性眩晕，以平衡障碍为主；高频听力下降为主；ABR-间期延长；内耳CT示内听道扩大；内耳MRI示内听道、桥小脑角占位。大前庭导水管综合征多为两侧前庭导水管扩大常有头部受震动或外伤后诱发耳聋加重的病史；耳聋多在幼儿期；为后天出现的渐进性加重，常呈波动性听力下降，多为双侧；约有1/3患者诉有前庭症状，眩晕发作，伴有平衡障碍和共济失调症；颞骨高分辨CT示前庭水管的直径1.5 mm。眩晕评分眩晕评分 0分 无眩晕发作；1分 轻微发作；2分 中度发作，持续时间超过20分钟；3分 重度发作，持续

14、时间超过1小时并伴有恶心、呕吐；4分 极度重度发作，至今为止最严重一次；活动评分活动评分 0分 任何活动不受影响；1分 活动轻度受影响；2分 活动中度受影响，但无活动受限；3分 活动受限，无法工作，必须家中休息；4分 活动严重受限，整日卧床或绝大多数活动不能；眩晕评价 6 6点功能评分点功能评分 全面的功能状态，不仅限于眩晕发作时（选择最适合项）1.眩晕完全不影响日常活动。2.当眩晕发作时必须立即停止当前活动，但持续时间短暂，很快恢复活动，可以继续工作、驾驶并且从事任何活动不受限制。无需改变原有计划或活动以适应眩晕状态。3.当眩晕发作时必须立即停止当前活动，但需持续一段时间后仍可恢复活动。可以

15、继续工作，驾驶并可从事绝大多数活动，但必须调整活动项目以适应目前的眩晕状态。4.能够工作、驾驶、旅行、照顾家人，从事绝大多数必要的日常活动，但较吃力。必须不断地调整日常活动，但仍很吃力，仅勉强完成。5.不能够工作、驾驶、照顾家人。不能够从事绝大多数日常活动。甚至从事必要日常活动时仍受限。6.必要的日常活动受限1年或1年以上，和（或）由于眩晕或者平衡问题需他人帮助。症状卡：眩晕评分（04）；活动评分（04）；眩晕日：当日眩晕评分为2、3、4的天数；活动受限日：当日活动评分为3、4的天数；治疗失败的主观评定：眩晕评分50/月，连续2月。6点功能评分：16。治疗 原则：多采用以调节自主神经功能、改善

16、内耳微循环，以及解除迷路积水为主的药物治疗或手术治疗。Shea(1993)将病理改变与临床分期、治疗结合分为五期将病理改变与临床分期、治疗结合分为五期 期积水限局于耳蜗，为可逆期以保守治疗为主；期积水限局于耳蜗，为可逆期以保守治疗为主；期病变扩展到前庭部，无阻塞，出现眩晕；期病变扩展到前庭部，无阻塞，出现眩晕；期膜迷路膨胀有阻塞现象，保守治疗无效，可行手术治疗；期膜迷路膨胀有阻塞现象，保守治疗无效，可行手术治疗；-期病变发展至全迷路有膜迷路破裂、愈合现象，眩晕症期病变发展至全迷路有膜迷路破裂、愈合现象，眩晕症状不明显，以耳聋、耳鸣为主征，以保守治疗为主。状不明显，以耳聋、耳鸣为主征，以保守治疗为主。1.一般疗法(1)缓解恐惧心理；(2)低盐饮食；(3)发作期静卧于半暗室内；(4)发作间歇期鼓励病人加强平衡功能锻炼；(5)禁烟、酒及浓茶。2.药物疗法(1)镇静药 急性发作期选用，用量不宜过大；(2)抗眩晕药 发作时，按病情需要选用，如眩晕停；(3)血管扩张剂；(4)脱水剂 增强血管壁的通透性，减轻膜迷路积水；(5)镇吐剂；(6)糖皮质激素 基于免疫反应学说，如地塞米松、强的松等。前庭镇静