支气管哮喘病例讨论.ppt

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1、简要病史简要病史基本信息基本信息患者邓某，女，患者邓某，女，3030岁岁主诉主诉喘息、呼吸困难发作喘息、呼吸困难发作1010小时小时过去有类似发作史过去有类似发作史查体查体T 37T 37，P 120P 120次次/分，分，R 30R 30次次/分，分，BPl30/80mmHg BPl30/80mmHg 神志清，精神差，发绀，双肺神志清，精神差，发绀，双肺满布哮鸣音，心率满布哮鸣音，心率120120次次/分，律齐，无杂音。分，律齐，无杂音。余（余（-），院外用过氨茶碱等无效），院外用过氨茶碱等无效辅助检查辅助检查血气分析结果：血气分析结果：pH7.48 PaOpH7.48 PaO2 230mm

2、Hg 30mmHg PaC0PaC02 230mmHg 30mmHg 血常规：嗜酸性粒细胞增高血常规：嗜酸性粒细胞增高 问题：初步诊断和依据？需与哪些疾病鉴别？处理原则。病例讨论病例讨论 1.1.诊断及诊断依据诊断及诊断依据(8(8分分)(1)(1)诊断：支气管哮喘急性发作诊断：支气管哮喘急性发作 型呼吸衰竭型呼吸衰竭(2)(2)诊断依据：青年女性诊断依据：青年女性 喘息、呼吸困难发作喘息、呼吸困难发作1010小时小时 既往类似发作史既往类似发作史 查体：查体：P120P120次次/分分 R30R30次次/分分 发绀、双肺满布哮鸣音发绀、双肺满布哮鸣音 血气分析：呼吸性碱中毒血气分析：呼吸性碱

3、中毒 低氧血症低氧血症 血液常规：嗜酸性粒细胞增高血液常规：嗜酸性粒细胞增高病例讨论病例讨论 2.2.鉴别诊断鉴别诊断(5(5分分)左心衰竭引起的喘息样呼吸困难左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 3.3.进一步检查进一步检查(4(4分分)x x线胸片线胸片 肺功能检查肺功能检查 特异性变应原的检测特异性变应原的检测 4.4.治疗原则治疗原则(3(3分分)脱离变应原脱离变应原 应用应用2 2受体激动剂、糖皮质激素受体激动剂、糖皮质激素 合理供氧合理供氧 纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡 第六节第六节支气管哮喘支气管哮喘学学 习习 要要 点点 掌握支气管哮喘的典型临床表现、诊断

4、依据、鉴别诊断、治疗原则 熟悉支气管哮喘的概念、并发症及健康指导 了解病因、发病机制 具有对支气管哮喘诊断、治疗的能力 1.1.概念：支气管哮喘是由概念：支气管哮喘是由多种炎症细胞参与多种炎症细胞参与的的气气道慢性炎症性道慢性炎症性疾病。疾病。2.2.主要特征为：气道高反应性和广泛多变的可逆主要特征为：气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限性气流受限一、概述一、概述一、概述一、概述3.3.病因：遗传因素和环境因素双重影响病因：遗传因素和环境因素双重影响（1 1）遗传因素有关：）遗传因素有关：40%40%有家族史有家族史（2 2）环境因素）环境因素 吸入性：花粉、尘螨、刺激性气体等吸入性：花粉、

5、尘螨、刺激性气体等 食入性：鱼、虾、蟹、蛋、牛奶等食入性：鱼、虾、蟹、蛋、牛奶等 药物性：青霉素、阿斯匹林、心得安等药物性：青霉素、阿斯匹林、心得安等 感染：细菌、真菌、病毒等感染：细菌、真菌、病毒等 其他：冷空气、运动等其他：冷空气、运动等 一、概述一、概述4.4.发病机制发病机制上皮损伤上皮损伤炎症细胞浸润炎症细胞浸润血管扩张血管扩张黏液腺肥大黏液腺肥大水肿水肿黏液黏液基膜增厚基膜增厚NAEP,Expert Panel Report.Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.August 1991.哮喘发作时的气道形态学改变

6、气道平滑肌气道平滑肌 粘液腺粘液腺肥大肥大水肿水肿粘液粘液反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难 或发作性胸闷、咳嗽或发作性胸闷、咳嗽常在夜间、清晨发作、加剧常在夜间、清晨发作、加剧可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人二、临床特点二、临床特点1.典型典型表现表现 （1 1）运动型哮喘）运动型哮喘 （2 2）咳嗽变异型哮喘）咳嗽变异型哮喘 (3)(3)重症哮喘：明显气促、紫绀、大汗、端坐重症哮喘：明显气促、紫绀、大汗、端坐呼吸、烦躁呼吸、烦躁 呼吸衰竭、循环衰竭呼吸衰竭、循环衰竭 二、临床特点二、临床特点2.2.特殊特殊 表现表现

7、3.3.辅助检查：辅助检查：（1 1）血常规、痰液检查）血常规、痰液检查（2 2）肺功能检查：）肺功能检查：FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常（3 3）特异性变应原的检测）特异性变应原的检测（4 4）动脉血气分析等）动脉血气分析等二、临床特点二、临床特点1.1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽2.2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长音，呼气相延长3.3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解上述症状可经治疗缓解或自行缓解 4.4.除外其它疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽

8、除外其它疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备下临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备下列三项中的一项：列三项中的一项：(1)(1)支气管激发试验或运动试验阳性支气管激发试验或运动试验阳性 (2)(2)支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性 (3)(3)昼夜昼夜PEFPEF变异率变异率2020 符合符合1 14 4条或条或4 4、5 5条者，可诊断为支气管哮喘条者，可诊断为支气管哮喘三、诊断依据三、诊断依据 鉴别诊断鉴别诊断鉴别疾病鉴别疾病鉴别要点鉴别要点1.1.心源性哮喘心源性哮喘病史：高血压、冠心病、风心病引起病史：高血压、冠心病、

9、风心病引起的左心衰的左心衰粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰听诊两肺湿啰音听诊两肺湿啰音 2.2.慢性阻塞性慢性阻塞性肺疾病肺疾病 3.3.支气管肺癌支气管肺癌 并发症并发症气胸气胸纵膈气肿纵膈气肿肺不张肺不张慢支、肺气肿、肺源性心脏病慢支、肺气肿、肺源性心脏病 四、治 疗 一、治疗目标一、治疗目标 1 1预防和控制哮喘发作预防和控制哮喘发作 2 2防治并发症，提高生活质量防治并发症，提高生活质量（一）脱离环境中的过敏原（一）脱离环境中的过敏原四、治疗四、治疗四、治疗四、治疗（二）药物治疗（二）药物治疗2.控制或预防哮喘发作药物控制或预防哮喘发作药物-糖糖皮质激素皮质激素 22受体激动剂受体激动剂 茶碱

10、茶碱 抗胆碱能药物抗胆碱能药物1.缓解哮喘发作缓解哮喘发作（支气管舒张剂）（支气管舒张剂）3.3.其他药物：预防哮喘其他药物：预防哮喘四、治疗四、治疗（二）药物治疗 1.1.缓解哮喘发作药物（支气管扩张剂）缓解哮喘发作药物（支气管扩张剂）（1 1）22受体激动剂受体激动剂-控制哮喘发作首选药控制哮喘发作首选药 首选：短效吸入首选：短效吸入 （二）药物治疗 1.1.缓解哮喘发作药物（支气管扩张剂）缓解哮喘发作药物（支气管扩张剂）（2 2）茶碱）茶碱 -口服给药：包括氨茶碱和控口服给药：包括氨茶碱和控(缓缓)释茶碱释茶碱 -静脉给药：慢！适量！不良反应多（心动过速、心律失常、静脉给药：慢！适量！不

11、良反应多（心动过速、心律失常、血压下降及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者血压下降及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者 可引起抽搐乃至死亡）可引起抽搐乃至死亡）（3 3）抗胆碱能药物）抗胆碱能药物四、治疗四、治疗（二）药物治疗（二）药物治疗 2.2.控制或预防哮喘发作药物控制或预防哮喘发作药物-抗炎药抗炎药 糖皮质激素：当前控制哮喘发作最有效的药物糖皮质激素：当前控制哮喘发作最有效的药物 常用吸入药物有：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松常用吸入药物有：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松 口服剂：强的松、强的松龙口服剂：强的松、强的松龙 静脉用药：氢化可的松，甲泼尼龙静脉用药：氢化可的松，甲泼尼龙 3.3.预防类

12、药物预防类药物 色甘酸钠：职业性、阿斯匹林性、运动性哮喘色甘酸钠：职业性、阿斯匹林性、运动性哮喘 酮替芬：过敏性哮喘酮替芬：过敏性哮喘四、治疗治 疗分级治疗分级治疗1.1.间歇至轻度：间歇至轻度：2 2-受体激动剂（吸入或口服）、茶碱、受体激动剂（吸入或口服）、茶碱、小剂量糖皮质激素、色甘酸钠小剂量糖皮质激素、色甘酸钠2.2.中度：吸入中度：吸入2 2-受体激动剂或缓释片、茶碱、异丙受体激动剂或缓释片、茶碱、异丙托溴铵，定量吸入糖皮质激素托溴铵，定量吸入糖皮质激素3.3.重度：规律吸入重度：规律吸入2 2-受体激动剂或茶碱受体激动剂或茶碱+异丙托溴铵、异丙托溴铵、吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素6

13、000gd6000gd或口服强的松或口服强的松 维持量维持量10g10g 原则：个体化，联合应用，以最小量，副作原则：个体化，联合应用，以最小量，副作用最少，最佳控制症状哮喘的教育及管理用最少，最佳控制症状哮喘的教育及管理 祛除诱因 持续吸氧 吸入2-受体激动剂 应用糖皮质激素 补液 机械通气四、治疗四、治疗-重症哮喘重症哮喘二、常二、常 用用 药药 物物缓解药物：按需使用的药物缓解药物：按需使用的药物 速效吸入型速效吸入型2 2受体受体激动剂受体受体激动剂 短效口服短效口服2 2受体受体激动剂受体受体激动剂 短效茶碱短效茶碱 吸入型抗胆碱能药物吸入型抗胆碱能药物控制药物：需要长期每天服用的药

14、物控制药物：需要长期每天服用的药物 吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（ICSICS）全身用糖皮质激素全身用糖皮质激素 长效长效2 2受体受体激动剂（需与受体受体激动剂（需与 ICS ICS 联合应用）联合应用）缓释茶碱缓释茶碱 白三烯调节剂白三烯调节剂 色甘酸钠色甘酸钠 常用药物治疗常用药物治疗(一)糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等1.吸入给药：n局部抗炎作用强 n药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 n全身性不良反应较少 n骨：骨质疏松和骨折骨质疏松和骨折n眼：白内障和青光眼n代谢：肥胖、糖代谢紊乱糖代谢紊乱n皮肤：痤疮、多毛、紫纹、色素沉

15、着n循环系统：高血压n内分泌系统：库欣综合征、抑制抑制HPAHPA轴轴n性功能异常n易发感染n精神症状哮喘的激素治疗哮喘的激素治疗-吸入给药吸入给药l适应证：适应证：吸入激素吸入激素(ICS)是所有程度的是所有程度的持续持续哮喘哮喘的首选推荐用药。的首选推荐用药。l常用剂型：常用剂型：布地奈德布地奈德 布地奈德福莫特罗粉吸入剂；布地奈德福莫特罗粉吸入剂；沙美特罗替卡松粉吸入剂。沙美特罗替卡松粉吸入剂。l常用剂量：常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德量。一般布地奈德400g/d，丙酸氟替卡松，丙酸氟替卡松250-500g/d能较好的控制哮喘。能较好的控制

16、哮喘。吸入激素吸入激素(ICS)的剂型的剂型l气雾剂气雾剂(pMDI):丙酸倍氯米松气雾剂；布地奈德气雾剂；丙酸倍氯米松气雾剂；布地奈德气雾剂；丙酸氟替卡松气雾剂。丙酸氟替卡松气雾剂。l干粉吸入剂干粉吸入剂(DPI):布地奈德都保；布地奈德都保；布地奈德福莫特罗粉吸入剂；布地奈德福莫特罗粉吸入剂；沙美特罗替卡松粉吸入剂；沙美特罗替卡松粉吸入剂；环索奈德环索奈德(Ciclesonide)吸入剂吸入剂(New)l溶液溶液:布地奈德雾化混悬液。布地奈德雾化混悬液。2.2.口服给药：口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘 吸入大剂量激素治疗无效的患者 一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙 哮喘的激素治疗哮喘的激素治疗-口服给药口服给药l 适应症：适应症：中、重度哮喘急性发作；中、重度哮喘急性发作；重度持续哮喘早期。重度持续哮喘早期。l 常用激素：常用激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。l 推荐剂量：推荐剂量：泼尼松泼尼松0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙或泼尼松龙40-50mg/d，用药，用药5-10天，症状缓解或肺功能改善后天，症状缓解