国内胃食管反流病诊疗现状和进展.ppt

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1、2013美国美国ACG胃食管反流病定义胃食管反流病定义Vakil et al.Am J Gastroenterol 2006;101:19001920指胃内容物反流至食管、口腔（包括咽喉）和/或肺导致的一系列症状、终末器官效应和(或)并发症的一种疾病。胃内容物胃内容物 胃酸胃酸:胃内容物中的主要损伤成分胃内容物中的主要损伤成分 胃蛋白酶胃蛋白酶:激活和活性的维持依赖激活和活性的维持依赖于胃酸于胃酸胆汁胆汁:十二指肠十二指肠-胃胃-食管反流食管反流GERD的发病机制食管裂孔疝等食管裂孔疝等GERD的病因治疗长期受到忽视的病因治疗长期受到忽视n裂孔疝越大，开裂孔疝越大，开放下食管括约肌放下食管括约

2、肌所需胃内压就越所需胃内压就越小小n反流发生所需阈反流发生所需阈值低值低 3 cm食管裂孔疝在反流中的作用反流机制和反射机制上食管括约肌（上食管括约肌（UES）的开）的开放状态决定反流的形式放状态决定反流的形式3“S”现象现象n喷雾（spraying）：反流时UES处于接近关闭状态。患者未感觉反流n溢出（spilling）：UES处于半开放状态时，如反酸、反食等n涌出（spurting）：UES处于完全开放状态，夜间突然一股酸水反流至鼻腔、中耳和气管等部位。胃镜检查胃镜检查EGD：明确食管黏膜有无破损、有无食管裂孔疝、有无Barrett食管等。阻抗-pH联合监测监测最全面，更加精准的判断各种类

3、型的反流1.pH区分酸碱度，可得到传统pH监测的酸反流各项信息2.明确为酸反流（pH4）、弱酸反流（pH47）、弱碱反流（pH7）pH阻抗1.反流事件发生次数2.食团接触通过的时间及反流物的清除时间（即食管廓清能力）3.记录每一次反流至食管的高度4.明确反流物的性质，即气体、液体或者气液混合为临床治疗提供详实依据阻抗-pH联合监测监测最全面，更加精准的判断各种类型的反流难治性GERD中约有30%-40%的症状是由弱酸反流或非酸反流引起，只有阻抗-pH才能够诊断！酸性反流 非酸性反流 反流 吞咽数据记录仪阻抗-pH导管数据工作站阻抗-pH导管pH胶囊无线检测系统 pH胶囊具备96小时超长工作时间

4、，可获得更加准确可靠的临床数据，在准确诊断病情的同时，还能对治疗的疗效进行评估。96小时工作时间pH胶囊无线检测系统96小时超长工作时间既能诊断病情，又能进行疗效评估pH胶囊无线检测系统n减少了患者插管时的不适感，避免了鼻出血等并发症减少了患者插管时的不适感，避免了鼻出血等并发症n消除了行动不便和尴尬感消除了行动不便和尴尬感n电极定位准确，不移位，降低假阴性率电极定位准确，不移位，降低假阴性率n不影响进食，符合生理状态不影响进食，符合生理状态食管吞钡检查食管吞钡检查(Esophageal Barium Swallow For Esophagraphy）弥漫性食管痉挛弥漫性食管痉挛食管环食管环贲

5、门失弛缓症贲门失弛缓症评估烧心评估烧心/反流反流评估吞咽困难（评估吞咽困难（Dysphagia）GERD治疗目标治疗目标胃食管反流病治疗共识意见.中华消化杂志2007年 第27卷第10期第689-690页GERD治疗 方法药物治疗药物治疗内镜治疗内镜治疗改变生活方式改变生活方式外科治疗外科治疗中华医学会消化病学分会胃肠动力学组中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.胃食管反流病共识意见（胃食管反流病共识意见（20072007，西安），西安）,中华消化杂志中华消化杂志,2007,27(10):689-690,2007,27(10):689-690.难治性难治性GERD：定义：定义1.Katz PO,

6、et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;2.Sifrim D.Gut 2012;61:1340-1354目前尚无明确定义。难治性GERD是一组异质性很强的患者，其症状发生频率和严重程度、PPI用药剂量（1次 or 2次/日）、对治疗的反应程度（部分至无）均可能不同1PPI治疗2次/日12周GERD症状改善50%或8周治疗后仍有症状足以影响生活质量注：难治性注：难治性GERDGERD是一种患者驱动的现象（是一种患者驱动的现象（patient-driven phenomenonpatient-driven phenomenon）1 1，影，影响因素

7、包括：患者的治疗期望、性别响因素包括：患者的治疗期望、性别/年龄、社会年龄、社会/文化背景、伴随疾病文化背景、伴随疾病2 2 难治性GERD的常见原因Current Gastroenterology Reports 2008,10:252 257Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;As not all patients who fail to respond to PPIs will have GERD,the most important goal of the diagnostic evaluation in these

8、 patients is to differentiate those with persistent reflux as the cause of the ongoing symptoms,from those with non-GERD etiologies.2013 美国美国GERD指南指南 不是所有对PPI治疗没有反应的患者都是GERD，诊断性评估最重要的目的是区分这些患者哪些是因持续反流而有症状的患者，哪些是非GERD病因的患者。2013 美国美国GERD指南：指南：首次提出难治性首次提出难治性GERD的评估流程的评估流程难治性GERD优化PPI治疗无反应排除其他病因典型症状上消化道

9、内镜异常（EoE、EE或其他)针对性治疗非典型症状耳鼻喉/呼吸/变态反应科异常（耳鼻喉/呼吸/变态反应性疾病）针对性治疗正常反流监测监测前评估GERD可能性小的患者停药反流监测监测前评估GERD可能性大的患者用药阻抗pH监测Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;推荐意见（推荐意见（1）Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;难治性GERD的首要处理是优化PPI治疗。强烈推荐低级别证据PPI疗效低的因素 剂量 时间 依从性 PPI快代谢 夜间酸突破 过高的酸分泌合

10、并裂孔疝的合并裂孔疝的GERD患者需更高剂量患者需更高剂量PPI治疗治疗Peng S,et al.J Gastroenterol Hepatol 2012;27:893898 76名名GERD患者（典型的反流症状、基线患者（典型的反流症状、基线24小时食管小时食管pH监测异常、上消化道内镜检查）监测异常、上消化道内镜检查）pH异常的患者（N=76）裂孔疝（N=13）无裂孔疝（N=63）53.2%pH正常（N=7）46.8%pH异常（N=6）90.5%pH正常（N=57）9.5%pH异常（N=6）100%pH正常（N=6）100%pH正常（N=6）常规剂量PPI，4周加倍剂量PPI，4周推荐意见

11、（推荐意见（2）Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;对有典型症状或消化不良症状的难治性患者行内镜检查，主要是为了排除非GERD病因有条件推荐低级别证据所有难治性患者均需行内镜检查！推荐意见（推荐意见（3）Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;GERD食管外症状在优化PPI治疗后仍然持续存在的患者，应由耳鼻喉科、呼吸科和变态反应科专业医师共同评估，以寻找其他病因。强烈推荐低级别证据推荐意见（推荐意见（4）Katz PO,et al.Am J Gastroent

12、erol 2013;108(3):308-328;内镜阴性或者耳鼻喉科、呼吸科和变态反应科专业医师评估阴性的难治性GERD患者，需进行反流监测强烈推荐低级别证据推荐意见（推荐意见（5）Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;停药期间可用任何可获得的方法监测反流。（pH或者阻抗-pH）。有条件推荐中级别证据服药期间应该用阻抗-pH方法监测，以测量非酸反流。强烈推荐中级别证据停药监测停药监测 vs.服药监测服药监测停药监测(off-medication)l 反映未治疗状态下反流情况l 阴性：GERD的可能性小，应停用PPI治疗，同时

13、寻找非GERD病因l 阳性：提供GERD的客观证据，但是不能说明治疗失败的原因服药监测(on-medication)l 反映治疗（如PPI）是否足够；l 反映症状是否与反流相关 酸反流 非酸反流 无反流1.Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;2.Sifrim D.Gut 2012;61:1340-1354注：停药监测应在停用注：停药监测应在停用PPI7PPI7天以后进行天以后进行荟萃分析：酸反流和非酸反流在荟萃分析：酸反流和非酸反流在GERD中的作用中的作用Boeckxstaens GE.Aliment Pharmacol

14、Ther 2010;32:33434321项研究，项研究，664名名GERD患者（酸反流：患者（酸反流：pH7）服用服用PPI期间期间停服停服PPI期间期间PPI治疗期间，症状性反流中约80%为非酸反流停服PPI期间，症状性反流中约30%为非酸反流非酸反流非酸反流非酸反流非酸反流推荐意见（推荐意见（6）Katz PO,et al.Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;有客观证据显示持续反流是引起症状原因的难治性患者，应考虑额外的抗反流治疗，包括手术或一过性下食管括约肌松弛（TLESR）抑制剂。有条件推荐低级别证据监测试验阴性者应停止PPI治疗。强烈推荐低

15、级别证据12/27/2023MER-200G射频治疗仪射频治疗导管射频治疗导管n柔软的的头端n6mm管径n65cm治疗长度n球囊和球篮n5.5mm长铌钛合金电极n温度和电阻监控n冲洗和吸引系统射频的温度控制装置A.射频治疗导管插入到胃食管交界处（贲门）。B.在齿状线上下每隔0.5cm进行6到10个平面的射频治疗。C.治疗后胃食管接合部肌层增厚，贲门收紧，抗反流能力增强射频治疗后贲门正面观 射频治疗后贲门反面观 n射频烧灼下食管括约肌造成肌层内点状纤维组织增生，广泛微疤痕形成，纤维组织收縮使贲门收紧，顺应性降低，从而减少反流 n破坏贲门部位迷走神经末梢，阻断了来自贲门的迷走神经传入旁路不断将信号

16、发射至菱脑导致的一过性LES松弛，进而减少反流n阻断食管外反流的神经反射机制，减少因反流引起的迷走神经反射导致的胸闷、憋气、心慌等食管外症状n降低内脏神经的敏感性，减轻烧心、疼痛等症状。Perry K,Banerjee A,Melvin S.Radiofrequency Energy Delivery To The Lower Esophageal Sphincter Reduces Esophageal Acid Exposure And Improves GERD Symptoms:A Systematic Review and Meta-Analysis.Surg Lap Endosc Percut Tech.,Accepted for publication scheduled for August 2012,manuscript reviewed 各种Bard 内镜下缝合NDO内镜下缝合EsophyX 内镜下缝合SRS系统磁珠串治疗GERDLipham JC et al,Surg Endosc.2012 Apr 27.LINX reflux management磁珠串治疗GE