新生儿黄疸诊断及治疗策略.ppt

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1、新生儿黄疸的处理新生儿黄疸的处理新生儿黄疸处理新生儿黄疸处理n判断黄疸程度判断黄疸程度n区别生理性和病理性区别生理性和病理性n进一步完善病史，家族史，体格检查进一步完善病史，家族史，体格检查n实验室检查实验室检查n胆红素脑病诊断胆红素脑病诊断n制定诊疗方案制定诊疗方案表现表现方案方案目测明显黄疸目测明显黄疸测定胆红素水平测定胆红素水平TSB上升大于上升大于5mg/dL,或大于或大于13mg/dL血常规、网织细胞、血型、血常规、网织细胞、血型、Coombs试验、直间接试验、直间接胆红素、血涂片胆红素、血涂片TSB大于大于14-15md/dL光疗光疗TSB大于大于20md/dL换血换血新生儿黄疸处

2、理新生儿黄疸处理 Pediatrics 1992;89:809-18判断黄疸程度判断黄疸程度胆红素换算胆红素换算1 mg/dl=17.1 mol/L判断黄疸程度判断黄疸程度Discuss and RepeatCall MD nowNo concerns区别生理性和病理性区别生理性和病理性n出生出生24小时内临床出现黄疸小时内临床出现黄疸n血清总胆红素增加大于每小时血清总胆红素增加大于每小时0.2mg/dL(34umol/L)，或每天或每天5mg/dL(85umol/L)n血清总胆红素浓度超过血清总胆红素浓度超过年龄胆红素曲线年龄胆红素曲线第第95百分位百分位n直胆浓度超过直胆浓度超过1.5-2

3、mg/dL（26-34umol/L）n足月新生儿临床黄疸持续大于两周足月新生儿临床黄疸持续大于两周年龄胆红素曲线年龄胆红素曲线Pediatrics 103：6-14，1999相关病史相关病史家族史家族史n父母或兄弟姐妹有黄疸或贫血父母或兄弟姐妹有黄疸或贫血n兄弟姐妹新生儿黄疸史兄弟姐妹新生儿黄疸史n兄弟姐妹肝病史兄弟姐妹肝病史，如囊性纤维化，半乳糖血症，络氨如囊性纤维化，半乳糖血症，络氨酸血症，高蛋氨酸血症，酸血症，高蛋氨酸血症，Crigler-NajjarCrigler-Najjar等等母孕史母孕史n孕期不明原因疾病孕期不明原因疾病 n未控制的糖尿病未控制的糖尿病n怀孕期用药怀孕期用药 相关

4、病史相关病史发动和分娩史发动和分娩史 n吸引产出吸引产出n催产素诱导发动催产素诱导发动n脐带晚扎脐带晚扎nApgarApgar评分评分婴儿病史婴儿病史n胎粪排出延迟或便次减少胎粪排出延迟或便次减少n热卡摄入热卡摄入n呕吐呕吐体格检查体格检查 小于胎龄儿小于胎龄儿 头围头围头颅血肿头颅血肿红细胞增多症红细胞增多症苍白苍白出血点出血点 脐带残断外表脐带残断外表肝脾肿大肝脾肿大眼底异常眼底异常脐疝脐疝先天异常先天异常 实验室实验室 母亲母亲n血型和血型和CoombsCoombs试验试验n血清学检查血清学检查婴儿婴儿n血红蛋白值血红蛋白值 n网织红细胞计数网织红细胞计数n红细胞形态学红细胞形态学 n血

5、小板计数血小板计数n白细胞计数白细胞计数 n直接胆红素分析直接胆红素分析nIgMIgM分析分析n血型检查和血型检查和CoombsCoombs试验试验n尿液分析尿液分析 新生儿黄疸治疗的可用标准新生儿黄疸治疗的可用标准 n血清、经皮总胆红素浓度血清、经皮总胆红素浓度n未结合血清胆红素浓度未结合血清胆红素浓度n血浆游离胆红素浓度（未于白蛋白结合）血浆游离胆红素浓度（未于白蛋白结合）n胆红素产生速率胆红素产生速率 血清碳氧血红蛋白（血清碳氧血红蛋白（COHb）水平）水平 呼气呼气-末一氧化碳（末一氧化碳（ETCOc）水平）水平n神经生理标准：听觉、视觉、体感诱发电位神经生理标准：听觉、视觉、体感诱发

6、电位胆红素脑损伤胆红素脑损伤胆红素脑病和胆红素脑病和核黄疸核黄疸n胆红素脑病胆红素脑病 胆红素影响中枢神经系统后的临床表现。是广义的胆红素影响中枢神经系统后的临床表现。是广义的胆红素引起神经系统表现，范围从微小的行为改变例如精神萎靡、胆红素引起神经系统表现，范围从微小的行为改变例如精神萎靡、激惹到抽搐、听力损伤、智能迟缓甚至死亡。激惹到抽搐、听力损伤、智能迟缓甚至死亡。n核黄疸核黄疸 因胆红素引起的临床和病理表现。严格定义，仅包括以因胆红素引起的临床和病理表现。严格定义，仅包括以脑内特定区域的色素沉积为特点的神经病理改变，主要是基底核、脑内特定区域的色素沉积为特点的神经病理改变，主要是基底核、

7、脑桥、和小脑。所有发展为核黄疸的婴儿，脑桥、和小脑。所有发展为核黄疸的婴儿，50%50%死亡，生存下来的死亡，生存下来的可能会有手足徐动、舞蹈样脑瘫，神经性高频耳聋，和智能迟缓。可能会有手足徐动、舞蹈样脑瘫，神经性高频耳聋，和智能迟缓。胆红素脑病临床分期胆红素脑病临床分期Van Praagh分期分期时限时限新生儿期新生儿期警告期警告期肌张力减退肌张力减退嗜睡嗜睡吸吮反射弱吸吮反射弱约约12-24h痉挛期痉挛期发热发热80%痉挛痉挛约约12-24h恢复期恢复期上述症状消退上述症状消退约约2周周1个月后个月后后遗症期后遗症期持续性锥体外系神经异常持续性锥体外系神经异常胆红素脑病相关神经毒性因素胆红

8、素脑病相关神经毒性因素小孕周小孕周低出生体重低出生体重低体温低体温窒息窒息能量衰竭能量衰竭低蛋白血症低蛋白血症延长的高胆红素血症延长的高胆红素血症败血症败血症酸中毒酸中毒过量溶血过量溶血胆红素脑病辅助诊断胆红素脑病辅助诊断n脑干听觉诱发电反应脑干听觉诱发电反应 n核磁共振技术核磁共振技术 胆红素脑病治疗胆红素脑病治疗n可逆损伤可逆损伤n不可逆损伤不可逆损伤n预防预防新生儿高胆的治疗新生儿高胆的治疗新生儿黄疸治疗新生儿黄疸治疗生理性黄疸一般不需治疗生理性黄疸一般不需治疗病理性黄疸同时找病因（病因治疗）病理性黄疸同时找病因（病因治疗）提早开奶，胎粪排出提早开奶，胎粪排出未结合高胆红素血症治疗方法未

9、结合高胆红素血症治疗方法n水化水化n光疗光疗n换血换血n增加结合：白蛋白应用增加结合：白蛋白应用n抑制重吸收（肠肝循环）抑制重吸收（肠肝循环）n抑制胆红素产生抑制胆红素产生：锡原卟啉锡原卟啉光疗光疗光疗光疗n指征：不同胎龄和日龄各不相同指征：不同胎龄和日龄各不相同n机理：未结合胆红素：机理：未结合胆红素：Z Z型（脂溶性）型（脂溶性）异构体（异构体（E E型）型）光红素（水溶性）光红素（水溶性）n光源：光源：蓝光，波长蓝光，波长420420470nm470nm 绿光、日光、太阳光绿光、日光、太阳光n方法：单光、双光、冷光源、光纤毯方法：单光、双光、冷光源、光纤毯 间歇、持续间歇、持续健康足月新

10、生儿高胆红素血症的诊疗常规健康足月新生儿高胆红素血症的诊疗常规 AAP 血清总胆红素水平（血清总胆红素水平（mg/dL umol/L）年龄（年龄（h）考虑光疗考虑光疗 光疗光疗 积极光疗失败即换血积极光疗失败即换血 换血加光疗换血加光疗25-48 12170 15260 20340 25430 49-72 15260 18310 25430 3051072 17290 20340 25430 30510Pediatrics 94:560,1994以体重和相对健康为基点的高胆红素学症处理常规以体重和相对健康为基点的高胆红素学症处理常规 血浆总胆红素水平（血浆总胆红素水平（mg/dL）健康健康 有

11、病有病光疗光疗 换血换血 光疗光疗 换血换血早产儿早产儿2500g 15-18 20-25 12-15 18-20Mosby-Year Book,2001Pediatrics 2004;114:297-316Guidelines for phototherapy in hospitalized infants of 35 or more weeks gestation影响影响光疗光疗效力因素及作用效力因素及作用n灯光光谱，灯光光谱，波长波长450-460nm450-460nm最强最强n光疗光线输出光疗光线输出能量能量，uW/cmuW/cm2 2/nm/nmn暴露于光疗下的表暴露于光疗下的表面积

12、面积光疗副作用光疗副作用n发热，脱水（经皮肤水分丢失）发热，脱水（经皮肤水分丢失）n皮疹（红斑）皮疹（红斑）n腹泻腹泻n氧化损伤，降低核黄素氧化损伤，降低核黄素n紫外线（紫外线（UVUV）光辐射）光辐射n青铜症青铜症新生儿换血新生儿换血当积极光疗不能控制迅速升高的胆红素水平，胆红素脑病当积极光疗不能控制迅速升高的胆红素水平，胆红素脑病危险明显超过换血本身的危险时才应用危险明显超过换血本身的危险时才应用换血途径换血途径入入出出特点特点脐静脉脐静脉 脐动脉脐动脉 传统途径、需中心置管无菌操作传统途径、需中心置管无菌操作脐静脉脐静脉 外周动脉外周动脉 宜堵管、速度较慢、需中心置宜堵管、速度较慢、需中

13、心置外周静脉外周静脉 脐动脉脐动脉 需中心置管无菌操作需中心置管无菌操作外周静脉外周静脉 脐静脉脐静脉 需中心置管无菌操作需中心置管无菌操作外周静脉外周静脉 外周动脉外周动脉 宜堵管、速度较慢宜堵管、速度较慢换血指针换血指针n新生儿溶血病伴胎儿水肿、肝脾肿大、心衰新生儿溶血病伴胎儿水肿、肝脾肿大、心衰n未结合胆红素水平达到换血指针，光疗失败未结合胆红素水平达到换血指针，光疗失败n核黄疸早期症状核黄疸早期症状Guidelines for exchange transfusion in infants 35 or more weeks gestationPediatrics 2004;114:29

14、7-316换血并发症换血并发症n病死率达病死率达0.5%0.5%n换血操作本身换血操作本身5%5%并发症率并发症率n呼吸暂停、心率减慢、青紫、血管痉挛及低温最常见呼吸暂停、心率减慢、青紫、血管痉挛及低温最常见n凝血功能障碍、电解质紊乱、血小板减少、坏死性小肠凝血功能障碍、电解质紊乱、血小板减少、坏死性小肠结肠炎、门静脉血栓、血行结肠炎、门静脉血栓、血行-播散性感染、心律失常、播散性感染、心律失常、突然死亡突然死亡换血中检测实验室指标换血中检测实验室指标n胆红素胆红素n电解质、血糖电解质、血糖n血常规血常规n凝血功能凝血功能n动脉血气分析动脉血气分析 白蛋白的应用白蛋白的应用n血浆白蛋白水平血浆白蛋白水平n胆红素胆红素/白蛋白比值（白蛋白比值（B/A）1 游离胆红素游离胆红素 易与神经细胞联结易与神经细胞联结其它药物应用其它药物应用n静脉丙球：静脉丙球：1g/kg1g/kg，封闭，封闭FcFc受体受体 抑制溶血抑制溶血n锡原卟啉：抑制血红素加氧酶，减少胆红素生成锡原卟啉：抑制血红素加氧酶，减少胆红素生成n肝酶诱导剂：鲁米那，肝酶活性肝酶诱导剂：鲁米那，肝酶活性 增加结合增加结合