青岛市居民医疗保险退费申请表.docx

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1、青岛市居民社会医疗保险退费申请表（模板）申报单位名称（章）：中国石油大学（华东）单位编号：37020090003702346670姓名个人编号空联系电话身份证号码退赛年度,享受待遇的年度J人员类别口少年儿童大学生口成年居民一档口成年居民二档退费金额享受待遇年度所交费用，如：2024年度：150元退费原因口1、已参加职工医保； 2、出国定居； 3、户口迁出本市； 4、死亡； 5、重复缴费； 6、其他：本人自愿申请退费，退费后不再享受居民社会医疗保险待遇。本人（代办人）签字：经办人：联系电话：年月日开户名称开户行XX银行XX支行银行账号审核部门意见经办人：医保部门（章）年月日经办人：征缴部门（章）

2、年月日经办人：财务部门（章）年月日负责人：区（市）经办机构年月日注：此表一式两份，申报单位、医保征缴部门各存一份。携带两份填写完整的本表（注意：进入待遇享受期的，不予退费），至学生资助中心盖章（提前联系86983247）后，自行前往青岛市黄岛区医保局办理，地址：双珠路166号2号楼511办公室，周一至周五（节假日除外）工作时间：9:00-11:30,13:30-17:00青岛市居民社会医疗保险退费申请表申报单位名称（章）：中国石油大学（华东）单位编号：37020090003702346670姓名个人编号联系电话身份证号码退费年度人员类别口少年儿童口大学生口成年居民一档口成年居民二档退费金额退费原因口1、已参加职工医保； 2、出国定居； 3、户口迁出本市； 4、死亡； 5、重复缴费； 6、其他：本人自愿申请退费，退费后不再享受居民社会医疗保险待遇。本人（代办人）签字：经办人：联系电话：年月日开户名称开户行银行账号审核部门意见经办人：医保部门（章）年月日经办人：征缴部门（章）年月日经办人：财务部门（章）年月日负责人：区（市）经办机构年月日注：此表一式两份，申报单位、医保征缴部门各存一份。