[临床医学]小儿肺炎.ppt

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1、l可常规检测外周血白细胞计数、分类以及CRP，也可检测 ESR、PCT等，但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病原的敏感性和特异性均低，ESR升高可作为病情进展的参考l腺病毒、流感病毒能引起侵袭性感染，也可导致CRP升高。要结合临床征象和特点以及其他实验室检查结果去分析判断p住院患儿应尝试作多病原联合检测p感染病原DNAp对所有疑为细菌性肺炎的患儿特别是婴幼儿应及时送检血培养p对所有18月龄以下婴儿均应进行病毒抗原快速检测或/和病毒分离（直接免疫荧光法快速检测7种病毒抗原）p采集合格痰标本作培养或涂片（合格痰标本：中性粒细胞25个/低倍视野，上皮细胞10个/低倍视野）腋温38.5C2.呼吸增快3

2、.存在胸壁吸气性凹陷4.可有两肺干湿罗音,几乎没有喘鸣症状5.临床症状和胸片呈肺实变症状,而不是肺不张征象6.注意可能并存其他病原感染多见于婴幼儿腋温一般 38.5C(腺病毒除外)呼吸正常或加快喘鸣症状常见明显胸壁吸气性凹陷肺部多有过度充气体征胸片示肺部过度充气、斑片状肺不张、大叶肺不张多见于学龄期儿童多有咳嗽、发热，部分患儿喘鸣、关节痛、头痛，咳嗽症状突出胸片无固定模式：肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大，均可单独或同时存在，还可出现胸腔积液常有非特异的断续咳嗽、无发热或仅有低热，细湿罗音比喘鸣多见 胸片有浸润阴影，部分患儿外周血嗜酸性粒细胞增高 有特征意义的是50%的病例在

3、新生儿期有眼部粘稠分泌物史病初不一定有咳嗽，一旦有细胞溶解、组织碎屑排入气道，则可出现咳嗽。多有发热、可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状【II】要警惕超抗原反应所致的肺炎链球菌性休克起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分，发热、中毒症状明显【IVb】易在短时间内形成肺脓肿 早期胸片征象少，而后期胸片的多型性则是其特征：可同时出现肺脓肿、肺大泡、脓胸或脓气胸等婴幼儿为主，起病较缓，常继发于流行性感冒常有痉挛性咳嗽或喘鸣 全身症状重、中毒症状明显 小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等 胸片可示粟粒状阴影【III】诊诊 断断诊诊 断断免疫缺陷病 先天性支气管肺发育不良 先天性气道

4、畸形 先天性心脏畸形 原发性纤毛运动障碍 囊性纤维性变气道内阻塞或管外压迫 支气管扩张反复吸入严重贫血、重度营养不良治治 疗疗物理治疗物理治疗 病程迁延不愈或肺部罗音消散较慢，可选用局部物理疗法以促进炎症的吸收。方法有局部使用微波、超短波或红外线照射，每天1次，7-10d为一个疗程使用指征 选择药物和剂量 使用途径和方法 疗程 药物联合治疗 药物对机体不良作用 用药依从性根据抗生素机体致病菌三者关系，选择适宜、有效、安全的抗生素并规范使用 经验选择抗生素要考虑能覆盖肺炎最常见病原菌，包括支原体、衣原体等 对于重症肺炎或病原不甚明确的肺炎初治经验治疗时可联合用药，以增加药物间的协同作用或覆盖不同

5、的病原，联合用药也可减少耐药菌的产生机会 临床上在病初细菌与非典型菌感染无法区别的情况下或非典型菌感染合并细菌感染时往往将-内酰胺类与大环内酯类合用青霉素和头孢菌素一般应避免联合使用，因可能竞争相同靶位，互相干扰抗菌活性 覆盖不同病原的抗生素如3代头孢与万古霉素合用，可覆盖革兰阴性及革兰阳性菌，或者可能耐药的肺炎链球菌等，病情严重而病原不甚明确时可联合应用。抗病原微生物抗病原微生物目标目标治疗治疗SP:PSSP首选青霉素，PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林，PRSP首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素 B族链球菌：首选大剂量青霉素HI:首选阿莫西林/克拉维酸或二代头孢或阿奇霉素 SA:MSSA/M

6、SSE 首选苯唑、氯唑青霉素；MRSA/MRSE-首选万古霉素抗病原微生物抗病原微生物目标目标治疗治疗肺炎支原体、衣原体：首选大环内酯类铜绿假单胞菌：首选三代头孢、碳青霉烯类 厌氧菌：首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平产ESBLs（超广谱-内酰胺酶）：亚胺培南、美罗培南 产AmpC酶（产头孢菌素酶）：头孢吡肟 抗生素的临床病程和疗效评价抗生素的临床病程和疗效评价疗程视不同病原，病情轻重程度以及有无并发症等而异，治疗肺炎勿过早停药，也不可用药过长 一般抗生素用至热退和主要呼吸道症状明显改善后3-7d，SP肺炎7-10d，流感嗜血杆菌肺炎14d，肠杆菌肺炎14-

7、21d，铜绿假单胞杆菌肺炎21-28d，支原体或衣原体肺炎、嗜肺军团菌肺炎需21d或更长，真菌性肺炎疗程1-2个月抗生素的临床病程和疗效评价抗生素的临床病程和疗效评价n 一般用药3d内只要病情稳定或临床上有好转迹象，如体温趋降，全身症状及呼吸道症状改善，应视为有效，而不应盲目换药抗生素的临床病程和疗效评价抗生素的临床病程和疗效评价患儿有高危因素存在时病情好转更慢，甚至有时还可能加重，应允许继续用药，如先心病合并肺炎患儿判断疗效不能仅观察72h，而需要更长时间；而无基础疾病或高危因素存在时，3d以后若病情无改善或恶化，则应查找原因，对诊断和治疗重新评价。抗生素的临床病程和疗效评价抗生素的临床病程和疗效评价值得注意的是个别患儿尤其是病情较迁延者，尽管临床已明显好转甚至已无病原存在，患者已无任何症状，抗生素疗程已足够长，但有时仍有肺部罗音或X线胸片实变影吸收缓慢，这时不能认为抗生素治疗无效而盲目更换抗生素或延长抗生素使用时间。