术后病人的低氧血症处置对策.ppt

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1、术后病人的低氧血症处置对策病例病例1 1：F F，3232岁岁 孕孕39+439+4周，发热血小板减少周，发热血小板减少2424天，不规则下腹痛天，不规则下腹痛3 3天天 1-23 1-23 急诊入院急诊入院 孕孕39+439+4周，先兆流产，血小板减少症周，先兆流产，血小板减少症 当晚急诊行子宫下段剖宫产术当晚急诊行子宫下段剖宫产术 术中总入液量术中总入液量1800ml1800ml，出量，出量500ml500ml 术后脱机拔管，返麻恢室，（鼻导管吸氧术后脱机拔管，返麻恢室，（鼻导管吸氧5L/min5L/min）SPOSPO2 2 86%86%急请急请ICUICU会诊看管病人会诊看管病人 改用

2、储氧面罩吸氧，协助咳痰，限液及抗感染改用储氧面罩吸氧，协助咳痰，限液及抗感染 次日鼻导管吸氧次日鼻导管吸氧5L/min5L/min，SPOSPO2 2 98%-100%98%-100%，返回产科病房，返回产科病房，28 28 日转回原医院日转回原医院拔管过早？拔管过早？术中液体正平衡过多？术中液体正平衡过多？术前肺部感染？术前肺部感染？病例病例2 2：F F，2929岁岁 下腹部受外力后腹痛半天下腹部受外力后腹痛半天 1-21-2急诊入院急诊入院 卵巢黄体破裂，腹腔内出血卵巢黄体破裂，腹腔内出血 当晚行急诊腹腔镜探查术当晚行急诊腹腔镜探查术 术中总入量术中总入量4200ml4200ml，出量，

3、出量2500ml2500ml 术后脱机拔管，转麻恢室，（未吸氧瞬间）术后脱机拔管，转麻恢室，（未吸氧瞬间）SPO SPO2 2 80%80%叫来叫来ICUICU医生医生 NIPPV,NIPPV,利尿剂利尿剂次日面罩吸氧转回妇科，次日面罩吸氧转回妇科，1-301-30停止吸氧，停止吸氧，3131日出院日出院胸片示左肺门片状阴影，边缘模糊胸片示左肺门片状阴影，边缘模糊液体过负荷？液体过负荷？ALI?ALI?病例病例3 3：M M，5151岁岁 左侧面部麻木左侧面部麻木1 1年，声嘶、眩晕伴走路不稳年，声嘶、眩晕伴走路不稳2020天天 3-13-1入院入院 颅内占位病变，脑膜瘤？颅内占位病变，脑膜瘤

4、？1 1周后行脑膜瘤切除术周后行脑膜瘤切除术 术程术程8h8h，总入液量，总入液量3000ml3000ml，出量，出量2800ml2800ml 术后脱机拔管转入术后脱机拔管转入ICUICU d2 d2，（间断鼻导管吸氧，（间断鼻导管吸氧3L/min3L/min）SPOSPO2 2 95%95%，PaCOPaCO2 2 28mmHg 28mmHg，PaOPaO2 269mmHg69mmHg d3 d3，SPOSPO2 2 94%94%，PaCOPaCO2 2 29.5mmHg29.5mmHg，PaOPaO2 2 65.9mmHg65.9mmHg 胸片示右侧肋膈角变钝，胸片示右侧肋膈角变钝，B B

5、超示少量积液超示少量积液 NIPPV NIPPV 术后卧床制动，特殊体位，镇痛镇静药量大，依从性差术后卧床制动，特殊体位，镇痛镇静药量大，依从性差d5d5，（不吸氧情况下），（不吸氧情况下）SPOSPO2 2 96%-97%d7 96%-97%d7，转出，转出ICUICU病例病例4 4：M M，7878岁岁 上腹部憋胀上腹部憋胀2 2月余月余 7-6 7-6 收外科收外科 胃胃CaCa，高血压病（，高血压病（期），冠心病，丙肝期），冠心病，丙肝 1 1周后行腹腔镜辅助下胃周后行腹腔镜辅助下胃CaCa根治术根治术 术中损伤变异血管，转开腹手术，总入量术中损伤变异血管，转开腹手术，总入量9500m

6、l9500ml，出量，出量5600ml5600ml 术后麻醉未醒带气管插管转入术后麻醉未醒带气管插管转入ICUICU SIMV+PS,FiO SIMV+PS,FiO2 2 60%60%，PeeP 10cmHPeeP 10cmH2 2O O，PH 7.28PH 7.28 PaCO PaCO2 2 41mmHg 41mmHg，PaOPaO2 2 73mmHg 73mmHg，氧合指数，氧合指数200200，Lac 3.4Lac 3.4，BE-6,CVP 16.5mmHgBE-6,CVP 16.5mmHg 呼吸支持，液体平衡呼吸支持，液体平衡负平衡，纠正贫血，抗炎症反应用药负平衡，纠正贫血，抗炎症反应

7、用药 d2d2，LacLac正常，正常，d3d3，氧合好转，氧合好转，d5d5，脱机拔管转出，脱机拔管转出ICUICU年龄大，手术时间长，大量出血输血，年龄大，手术时间长，大量出血输血，ALIALI？液体负荷过多？液体负荷过多？病例病例5 5：M M，7676岁岁 渐进性排尿困难渐进性排尿困难5 5年余，尿潴留年余，尿潴留1 1周周 3-7 3-7 收住外科收住外科 1 1周后行纤维膀胱镜检周后行纤维膀胱镜检 术后返回病房，当日下午尿管堵塞，冲洗无效，局麻下行膀胱术后返回病房，当日下午尿管堵塞，冲洗无效，局麻下行膀胱穿刺穿刺 造瘘术造瘘术,晚间仍不好，手术室行膀胱镜检晚间仍不好，手术室行膀胱镜

8、检+血肿清除术血肿清除术 次日凌晨胸闷憋气，呼吸困难，腹胀不适，（面罩吸氧次日凌晨胸闷憋气，呼吸困难，腹胀不适，（面罩吸氧5L/min5L/min）SPOSPO2 2 90%90%，检查发现胸腔积液，腹盆腔积液，纵膈气肿，气管，检查发现胸腔积液，腹盆腔积液，纵膈气肿，气管移位移位 上午急诊行剖腹探查术上午急诊行剖腹探查术 发现双侧输尿管口喷出尿液，清除腹盆腔积液，放置一侧胸引发现双侧输尿管口喷出尿液，清除腹盆腔积液，放置一侧胸引管，管，纤支镜及胃镜检查未发现纵膈气肿原因纤支镜及胃镜检查未发现纵膈气肿原因 术后转入术后转入ICUICU SIMV+PS FiO SIMV+PS FiO2 2 60%

9、,PeeP 8cmH 60%,PeeP 8cmH2 2O,PH 7.34O,PH 7.34 PaCO PaCO2 2 34mmHg,PaO 34mmHg,PaO2 2 96,96,氧合指数氧合指数200200 呼吸支持，循环支持，纠酸，预防感染，抗炎症反应用药呼吸支持，循环支持，纠酸，预防感染，抗炎症反应用药 d2 d2 酸中毒纠正，酸中毒纠正，d4 d4 低氧血症纠正，脱机拔管低氧血症纠正，脱机拔管,d7 d7（面罩吸氧（面罩吸氧4L/min4L/min）SPO2 98%SPO2 98%，转出，转出ICUICU，入院入院3 3个月后出院个月后出院术前低氧血症，年龄大，术前低氧血症，年龄大，短

10、时间内短时间内3 3次麻醉手术打击，次麻醉手术打击，代酸，代酸，ALI?ALI?术后低氧血症的界定发生情况诊断标准：诊断标准：海平面，海平面，1 1个大气压下，不吸氧，个大气压下，不吸氧，SPOSPO2 2 90%90%，PaOPaO2 260mmHg60mmHg SPO SPO2 2 92%92%，持续，持续20s20s 轻度，轻度，SPOSPO2 2 90%-92%90%-92%中度，中度，SPOSPO2 2 85%-89%85%-89%重度，重度，SPOSPO2 2 85%85%Russell GBRussell GB，Chest,1993,104:899Chest,1993,104:8

11、99 30-39 30-39岁，岁，PaOPaO2 210.8kPa10.8kPa 40-49 40-49岁，岁，PaOPaO2 210.4kPa10.4kPa 50-59 50-59岁，岁，PaOPaO2 29.86kPa9.86kPa 60-69 60-69岁，岁，PaOPaO2 29.46kPa9.46kPa CABG CABG术后，术后，PaOPaO2 2102-102-（0.330.33年龄）年龄）mmHgmmHg 轻度，轻度，PaOPaO2 2 50-80 mmHg50-80 mmHg 中度，中度，PaOPaO2 2 30-50 mmHg30-50 mmHg 重度，重度，PaOPa

12、O2 2 30 mmHg30 mmHg发生情况：发生情况：SICU 4.14%SICU 4.14%（74/178674/1786）心外心外ICU 11.4%ICU 11.4%（36/31836/318）麻醉科麻醉科 50%50%（45/9045/90）老年人老年人 57.3%57.3%（39/6839/68）胸部手术胸部手术 56.8%56.8%（25/4425/44）腹部手术腹部手术41.8%41.8%（20/4620/46）择期腹部中等以上手术病人择期腹部中等以上手术病人 79.4%79.4%（50/6350/63）超过超过5d 66.7%5d 66.7%536 536例胸部肿瘤切除术后病

13、人例胸部肿瘤切除术后病人 术后术后VSVS术前术前 100%100%单肺叶切除单肺叶切除 d7 d7 恢复，食管、双肺及全肺切除恢复，食管、双肺及全肺切除 7 7天天组别组别术式术式n n术前术前术后术后第第1 1天天第第2 2天天第第3 3天天第第7 7天天食管癌根治术食管癌根治术20020012.4012.401.041.049.959.951.651.659.039.031.691.699.719.711.431.4310.0210.021.181.18单肺叶切除术单肺叶切除术30430411.2111.211.071.0710.9210.929.299.299.629.621.581.

14、589.799.791.441.4410.7010.701.871.87双肺叶及全肺切除术双肺叶及全肺切除术212111.0811.080.910.9110.2510.253.083.089.189.181.321.329.439.431.661.669.959.951.381.38536例胸部肿瘤患者术前、术后例胸部肿瘤患者术前、术后PaO2 比较（比较（xs）（单位：）（单位：kPa）中山医科大学附属肿瘤医院中山医科大学附属肿瘤医院ICU胸部肿瘤切除术后低氧血症的发生情况胸部肿瘤切除术后低氧血症的发生情况术后低氧血症发生的因素及其机理患者因素：年龄 60岁，23.26%60岁，14.28%

15、70岁，33.33%合并心肺基础疾病,手术耐受性差，脏器储备功能低，呼吸 系统退行性变 张贞维，等.山东医药，2001，41（2）：9-10 李 琦，等.中华胸心血管外科杂志，2006，22：164-166 吸烟史：纤毛运动能力下降，支气管杯状细胞增生，COPD，通气不足 损伤肺泡上皮，氧弥散功能受损 吸烟者术后并发症1/3，停止2M是2M的4倍，停止6M与 不吸烟者持平 陈 昶，等.中国胸心血管外科临床杂志，2002，9：87-89 赵康丽，等.中国分子心脏病学杂志，2004，4（2）：104-107 肺部原发疾病及术前肺功能：肺部感染低氧血症发生率显著高于无感染者 FEV下降是术后早期死亡

16、的独立危险因素 李俊升，等.中国综合临床，2005，21：715-717 张贞维，等.山东医药，2001，41（2）：9-10 心脏及其它脏器功能不全：肺水肿 肝肾功能不全，麻醉药代谢延迟 神经肌肉疾患，呼吸肌无力 出凝血功能异常，肺栓 Grichnik KP,et al.Semin Cardiothorac Vasc Anesth,2004,8：317-334手术麻醉相关因素：手术部位：手术部位和方式与术后低氧血症密切相关 剖胸手术、部分或一侧全肺切除：肺容积减少，氧交换面积减少 负压消失，肺不胀；手术刺激，分泌物增加 食道手术创伤大，膈肌完整性受损，胸腔胃，肺膨胀不量 刘颖珍，等.中国胸心外科杂志，1994，8：220 张 鸿，等.中国麻醉学杂志，2004，24：94-97 麻醉：上腹手术，疼痛控制不佳，低氧血症 术后镇痛与氧合关系处理不当 Whealthy RG,et al.Br J Anesth，1992，69：558 杭燕南，等.中华麻醉学杂志，1999，7：404 体外循环：肺表面活性物质减少，全身炎症反应，ALI Kotani T,et al.Anesth Analg,2