急性胰腺炎.ppt

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1、l 概念概念l 是一种因胰腺消化酶消化胰腺自身组织的急是一种因胰腺消化酶消化胰腺自身组织的急性炎症性疾病。性炎症性疾病。l根据病理学改变分为水肿型和出血坏死型根据病理学改变分为水肿型和出血坏死型根据病情分为轻型、重型、爆发型根据病情分为轻型、重型、爆发型 爆发型不及时抢救易出现死亡。爆发型不及时抢救易出现死亡。急性出血坏死性胰腺炎，病情凶险，死亡率高。急性出血坏死性胰腺炎，病情凶险，死亡率高。本病好发年龄为本病好发年龄为2050岁，女性较男性多岁，女性较男性多 病因病因 l1 胆道疾病胆道疾病 胆石症最常见胆石症最常见，12指肠液反流指肠液反流l2大量饮酒或暴饮暴食大量饮酒或暴饮暴食 是常见诱

2、发原因是常见诱发原因l3 胰管阻塞胰管阻塞l4手术与创伤手术与创伤l5内分泌与代谢内分泌与代谢l6感染感染l7药物药物l8其他其他:遗传等。遗传等。l 急性胰腺炎的发病机理主要是由于胰酶对胰腺的自我消化，急性胰腺炎的发病机理主要是由于胰酶对胰腺的自我消化，对其周围组织的消化，从而继发一系列的器官的功能障碍。对其周围组织的消化，从而继发一系列的器官的功能障碍。l 胰腺含有非常丰富的消化酶：胰腺含有非常丰富的消化酶：蛋白酶蛋白酶、脂肪酶脂肪酶、淀粉酶淀粉酶等等l 胰腺腺泡分泌的酶主要有胰蛋白酶、糜蛋白酶、羧肽酶、弹胰腺腺泡分泌的酶主要有胰蛋白酶、糜蛋白酶、羧肽酶、弹力酶、磷脂酶力酶、磷脂酶A2、硬

3、蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶等。、硬蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶等。l 正常情况下除脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶是以活性型存在外，正常情况下除脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶是以活性型存在外，其他的均是以非活性状态存在。其他的均是以非活性状态存在。l 在病理情况下，这些酶在胰腺导管及细胞内被活化后即可引在病理情况下，这些酶在胰腺导管及细胞内被活化后即可引起胰腺炎的发生。起胰腺炎的发生。l 胰酶在胰腺管内活化：由于各种因素使胆汁、十二指肠液、胰酶在胰腺管内活化：由于各种因素使胆汁、十二指肠液、肠酶、乳化脂肪、溶血卵磷脂等返流于胰管，则使胰管内的肠酶、乳化脂肪、溶血卵磷脂等返流于胰管，则使胰管内的各种

4、酶原活化，活化的酶对胰腺组织自我消化而发生胰腺炎各种酶原活化，活化的酶对胰腺组织自我消化而发生胰腺炎。l 胰酶在细胞内活化：胰腺泡细胞内的酶原颗粒，因其中含有胰酶在细胞内活化：胰腺泡细胞内的酶原颗粒，因其中含有胰腺自身分泌的蛋白酶抑制因子防止细胞内酶活化。在细胞胰腺自身分泌的蛋白酶抑制因子防止细胞内酶活化。在细胞内形成的一种溶酶体酶，正常情况下此酶和酶颗粒是分离的内形成的一种溶酶体酶，正常情况下此酶和酶颗粒是分离的。在致病因子作用下，则酶颗粒和溶酶体通过一种吞噬现象。在致病因子作用下，则酶颗粒和溶酶体通过一种吞噬现象而融合，在而融合，在pH低的情况下致使酶原在细胞内活化，而损害细低的情况下致使

5、酶原在细胞内活化，而损害细胞自身。若胰酶流入组织间，将使胰腺病变进一步加重并引胞自身。若胰酶流入组织间，将使胰腺病变进一步加重并引起邻近的脏器损害，病变继续发展则可发生多器官的损伤。起邻近的脏器损害，病变继续发展则可发生多器官的损伤。l 急性胰腺炎除上述的自身消化外，近年急性胰腺炎除上述的自身消化外，近年来对其又进一步进行了深入的研究，发现胰蛋来对其又进一步进行了深入的研究，发现胰蛋白酶和抗胰蛋白酶系统、磷脂酶白酶和抗胰蛋白酶系统、磷脂酶A和血栓素和血栓素A2、胰腺血循障碍、氧自由基、细胞膜的稳定性、胰腺血循障碍、氧自由基、细胞膜的稳定性以及内毒素等，在急性胰腺炎的发病机理中起以及内毒素等，在

6、急性胰腺炎的发病机理中起了重要作用了重要作用 胰腺分泌胰腺分泌 胰液排泄胰液排泄 胰蛋白酶原胰蛋白酶原胰蛋白酶胰蛋白酶胰腺缺血胰腺缺血磷脂酶磷脂酶A激肽释放酶激肽释放酶胰胰自身消化胰胰自身消化全身毒性全身毒性弹性蛋白酶弹性蛋白酶邻近组织损伤邻近组织损伤作用作用脂肪酶脂肪酶l1急性胰源性肺衰急性胰源性肺衰 ARDS l2.急性重型胰腺炎心血管的改变急性重型胰腺炎心血管的改变l3.急性胰腺炎时的肾衰急性胰腺炎时的肾衰l4.精神神经系统的改变精神神经系统的改变l5.电解质的改变电解质的改变l 急性胰腺炎对心血管的损害，原因尚不甚明了。现今认为系胰酶进入血循环，引起冠状动脉痉挛，胰蛋白酶及多肽类物质直

7、接损害心肌；胰腺炎性渗出液积存于腹膜后，刺激腹腔神经丛，反射性广泛性血管痉挛等因素。l 有人认为系胰腺内含有心肌抑制因子，其根据是将胰腺做成匀浆，注入动脉体内可抑制心肌用氧。l 亦有人提出在急性胰腺炎时，释放某种物质，使心肌传导系统兴奋而致心率紊乱，以至心室纤维颤动。重型胰腺炎时脂肪酶将重型胰腺炎时脂肪酶将中性脂肪中性脂肪分解为甘油及分解为甘油及脂肪酸，后者与钙结合而皂化，引起急性低钙。脂肪酸，后者与钙结合而皂化，引起急性低钙。此外当急性重型胰腺炎时释放胰高糖素，它促此外当急性重型胰腺炎时释放胰高糖素，它促使甲状腺释放降钙素而抑制甲状旁腺自骨骼中动使甲状腺释放降钙素而抑制甲状旁腺自骨骼中动员钙

8、。员钙。也有人认为低钙的原因，系甲状旁腺素被蛋白也有人认为低钙的原因，系甲状旁腺素被蛋白酶分解，而不能维持钙的水平。以上两种情况经酶分解，而不能维持钙的水平。以上两种情况经注甲状旁腺素均可奏效。注甲状旁腺素均可奏效。l病因分类：病因分类：胆石性急性胰腺炎；胆石性急性胰腺炎；酒精性急性胰腺炎；酒精性急性胰腺炎；家族性高脂血症性急性胰腺炎；家族性高脂血症性急性胰腺炎；继发于甲状旁腺肿瘤的急性胰腺炎；继发于甲状旁腺肿瘤的急性胰腺炎；手术后急性胰腺炎；手术后急性胰腺炎；继发于胰腺癌的急性胰腺炎；继发于胰腺癌的急性胰腺炎；继发于腮腺炎的急性胰腺炎；继发于腮腺炎的急性胰腺炎；特发性急性胰腺炎特发性急性胰腺

9、炎 1.1.腹痛腹痛 上中腹部上中腹部 呈持续性呈持续性 钝痛或绞痛钝痛或绞痛 向腰背部放射向腰背部放射 全腹部全腹部 急性腹膜炎急性腹膜炎2.2.恶心呕吐、及腹胀恶心呕吐、及腹胀3.3.发热发热4.4.低血压和休克低血压和休克5.5.水电解质及酸碱平衡紊乱水电解质及酸碱平衡紊乱 血钾、血镁、血钙的降低血钾、血镁、血钙的降低 手足搐溺手足搐溺 为低钙预后不佳的表现。为低钙预后不佳的表现。6.6.其他其他 急性呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征急性呼吸衰竭或呼吸窘迫综合征 急性肾衰竭急性肾衰竭 心力衰竭与心律失常心力衰竭与心律失常 腹水腹水体征体征 腹肌紧张全腹显著压痛和反跳痛腹肌紧张全腹显著压痛和反跳痛

10、 Grey-TurnerGrey-Turner征征 胰酶和坏死组织及出血沿胰酶和坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗入腹壁下使两侧肋腹部皮肤呈暗灰腹膜间隙与肌层渗入腹壁下使两侧肋腹部皮肤呈暗灰兰色兰色 Gullen Gullen 脐周围皮肤青紫脐周围皮肤青紫局部性局部性 胰腺脓肿或假性囊肿胰腺脓肿或假性囊肿 全身性全身性 休克；心、呼、肾、脑损害；休克；心、呼、肾、脑损害；腹膜炎腹膜炎、败血症、糖尿病。、败血症、糖尿病。l1 血、尿淀粉酶增高 为确诊依据l2 血清脂肪酶增高l3 腹部CTl4 必要时做ECG一、一、淀粉酶测定淀粉酶测定 血淀粉酶血淀粉酶 6-12h6-12h开始升高开始升高 24-

11、48h24-48h达高峰达高峰 持续持续3-53-5天天 其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、肠梗阻都可升高肠梗阻都可升高 不超过不超过正常正常2 2倍倍尿淀粉酶尿淀粉酶 12-14h12-14h开始升高开始升高 持续持续1-21-2周周 胸水腹水淀粉酶测定胸水腹水淀粉酶测定 淀粉酶同工酶测定淀粉酶同工酶测定 唾液淀粉酶（唾液淀粉酶（S-AmS-Am）胰型淀粉酶（胰型淀粉酶（P-AmP-Am）二、淀粉酶、内生肌酐清除率比值（二、淀粉酶、内生肌酐清除率比值（Cam/Ccr%Cam/Ccr%）Cam/Ccr%=Cam/Ccr%=尿淀粉酶尿淀粉酶/

12、血淀粉酶血淀粉酶血肌酐血肌酐/尿肌酐尿肌酐100%100%Cam/Ccr%Cam/Ccr%的正常值的正常值1%4%1%4%意义意义 急性胰腺炎急性胰腺炎 升高升高3 3倍倍 高淀粉酶血症正常或低于正常高淀粉酶血症正常或低于正常 糖尿病酮症、烧伤、肾功能不全时可升高糖尿病酮症、烧伤、肾功能不全时可升高三、血清脂肪酶测定三、血清脂肪酶测定 24-72h24-72h开始升高开始升高 大于大于1.5U 1.5U；持续；持续7-107-10天天 较特异较特异四、血清正铁血白蛋白四、血清正铁血白蛋白 重症胰腺炎起病重症胰腺炎起病7272小时内常为阳性小时内常为阳性五、生化检查五、生化检查 白细胞白细胞 中

13、性粒细胞中性粒细胞 血糖血糖血糖高于血糖高于10 mmol/L 10 mmol/L 胰腺坏死预后差胰腺坏死预后差 胆红素胆红素 AST LDH AST LDH 血清白蛋白血清白蛋白 血钙血钙血钙低于血钙低于2mmol/L 2mmol/L 出血坏死性胰腺炎出血坏死性胰腺炎 血氧血氧 PaOPaO2 2 60mmHg60mmHg六、六、X X线腹部平片线腹部平片 间接指征间接指征 哨兵攀哨兵攀 结肠切割征结肠切割征 腹水腹水 腰大肌边缘不清腰大肌边缘不清 弥漫性模糊影弥漫性模糊影 肠麻痹麻痹性肠梗阻肠麻痹麻痹性肠梗阻七、七、B B超与超与CT CT 胰腺肿大胰腺肿大 脓肿及假性囊肿脓肿及假性囊肿

14、胆囊及胆道胆囊及胆道 水肿型水肿型 胰腺非特异性增大和增厚胰腺非特异性增大和增厚 胰周围边缘不规则胰周围边缘不规则 出血坏死型出血坏死型 肾周围区消失肾周围区消失 网膜囊和网膜脂肪变性网膜囊和网膜脂肪变性 l一 诊断l诱因+临床表现+血、尿淀粉酶增高l二 鉴别l注意与急性胆管疾病、溃疡病穿孔、急性肠梗阻、心肌梗塞区别一、轻型急性胰腺炎的治疗一、轻型急性胰腺炎的治疗1.禁食、胃肠减压2.补液,保持水电解质平衡3.对症治疗:止痛、解痉4.抗生素:胆源性胰腺炎5.抑酸治疗疼痛可：疼痛可：增加胰液的分泌，使胰胆管压力进一步升高增加胰液的分泌，使胰胆管压力进一步升高加重加重Oddi括约肌痉挛括约肌痉挛引

15、起或加重休克引起或加重休克可能导致胰可能导致胰-心反射，引起猝死心反射，引起猝死l可注射盐酸呱替啶可注射盐酸呱替啶(杜冷丁杜冷丁)。l不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹发或加重肠麻痹l监护监护 密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、尿量；密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、尿量；腹部体征（腹痛程度及范围、腹肌紧张、腹水）；腹部体征（腹痛程度及范围、腹肌紧张、腹水）；白细胞、血和尿淀粉酶、电解质、血气、白细胞、血和尿淀粉酶、电解质、血气、胸腹部胸腹部

16、X线、线、CT或超声或超声l抗休克抗休克 补液补液 25003000ml/日，补充钾、钠、钙、镁等日，补充钾、钠、钙、镁等 休克给予白蛋白、血浆、鲜血，营养热卡。休克给予白蛋白、血浆、鲜血，营养热卡。l支持营养支持营养l抑止胰液产生与分泌抑止胰液产生与分泌1禁食禁食 至少至少34天，最好天，最好1周左右周左右2胃肠减压胃肠减压3抗胆碱能药物抗胆碱能药物 腹胀者禁用腹胀者禁用4H2受体阻滞剂受体阻滞剂5生长抑素十四肽（施他宁）、八肽（奥曲肽生长抑素十四肽（施他宁）、八肽（奥曲肽 善得定）善得定）100g 静脉注射静脉注射 250g/小时小时 持续静脉滴注持续静脉滴注 （或（或0.3 mg/12h，0.6 mg/24h）持续持续3-7天；天；l 抑制胰酶活性抑制胰酶活性 抑肽酶或加贝脂抑肽酶或加贝脂l抗菌素使用抗菌素使用l对症对症 止痛止痛 吗啡禁用吗啡禁用l皮质激素皮质激素 重症或有休克时重症或有休克时l血管活性物质的应用血管活性物质的应用：如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等 l并发症抢救并发症抢救lESTl中药中药 ：1、清胰汤、清胰汤 柴胡、黄连、黄芩、积实、厚