急性胰腺炎的诊治指南解读原创临床医学医药卫生专业资料.ppt

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1、急性胰腺炎诊治指南解读急性胰腺炎诊治指南解读 国外急性胰腺炎指南国外急性胰腺炎指南中国急性胰腺炎指南中国急性胰腺炎指南2013中国急性胰腺炎诊治指南中国急性胰腺炎诊治指南2013中国急性胰腺炎诊治指南结构中国急性胰腺炎诊治指南结构术语和定义术语和定义一一急性胰腺炎病因急性胰腺炎病因二二急性胰腺炎病因调查急性胰腺炎病因调查三三急性胰腺炎诊断流程急性胰腺炎诊断流程四四急性胰腺炎处理原则急性胰腺炎处理原则五五一急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因一、胆道疾病 胆石症 胆道蛔虫或胆道异物 胰胆管解剖异常 胰腺分裂、十二指肠憩室、胆道囊肿 其他梗阻 胰腺肿瘤、Oddi括约肌高压或纤维化二、乙

2、醇三、药物四、代谢异常 高钙血症、五、胰腺创伤 胰腺外伤 医源性损失 胰腺术后、ERCP 和（或）EPT、Oddi括约肌测压 六、缺血性损失七、感染 寄生虫、病毒、细菌八、妊娠九、自身免疫性疾病十、家族遗传性十一、特发性十二、其他病因 克罗恩病，穿透性溃疡、毒物等华法林、赖诺普利华法林、赖诺普利氢氯塞嗪、拉米夫定氢氯塞嗪、拉米夫定辛伐他丁、硫唑嘌呤辛伐他丁、硫唑嘌呤巯基嘌呤巯基嘌呤 260种种高脂血症11.35.65二急性胰腺炎的定义和并发症急性胰腺炎的定义和并发症 急性胰腺炎的定义急性胰腺炎的定义急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)，是指多种病因引起胰酶激活，继以胰腺局部

3、炎性反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。大多数患者病程呈自限性，20%30%的患者临床经过凶险，总体病死率为5%10%。AP的发病率逐年升高，病死率居高不下。急性胰腺炎的并发症急性胰腺炎的并发症胰周并发症1.急性胰周液体积聚2.急性坏死物积聚3.假性囊肿4.包裹性坏死5.胰腺脓肿其它器官6.胸腔积液7.胃流出道梗阻8.消化道瘘9.腹腔及假性囊肿出血10.胰源性门脉高压11.脾静脉及门静脉血栓12.坏死性结肠炎1.器官功能衰竭（呼吸、循环、肾）2.SIRS(全身炎症反应综合征）3.全身感染4.腹腔内高压（IAH)和腹腔间隔室综合征(ACS)5.胰性脑病（PE）局部并发症并非判断局部

4、并发症并非判断AP严重程度的依据严重程度的依据器官功能衰竭是判断器官功能衰竭是判断AP严重程度的依据严重程度的依据局部并发症局部并发症全身并发症全身并发症局部并发症局部并发症局部并发症局部并发症局部并发症局部并发症局部并发症局部并发症局部并发症局部并发症全身并发症全身并发症全身并发症全身并发症全身并发症全身并发症 全身感染全身感染全身并发症全身并发症 腹腔内高压（腹腔内高压（IAH）和腹腔间隔室综合征）和腹腔间隔室综合征 （ACS）全身并发症全身并发症三急性胰腺炎的临床分类急性胰腺炎的临床分类u急性胰腺炎的临床分类轻度AP(MAP):具备AP 临床表现和生化改变，不伴有器官功能衰竭以及局部或全

5、身并发症，通常在1 2 周内恢复，病死率极低中度AP(MSAP):具备AP 临床表现和生化改变，伴有一过性器官功能衰竭(48 h 内可自行恢复)，或伴有局部或全身并发症而无持续性器官功能衰竭(48 h 内不能自行恢复)。对于有重症倾向的AP 患者，要定期监测各项生命体征并持续评估重度AP(SAP):具备AP 临床表现和生化改变，须伴有持续性器官功能衰竭(持续48 h 以上、不能自行恢复的呼吸、心血管或肾脏功能衰竭，可累及一个或多个脏器)。SAP 病死率较高，为36%50%，如后期合并感染则病死率极高四急性胰腺炎的诊断体系急性胰腺炎的诊断体系u AP 的症状：的症状：腹痛是AP 的主要症状，位于

6、上腹部，常向背部放射，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛，可伴有恶心、呕吐。发热常源于SIS、坏死胰腺组织继发细菌或真菌感染。发热、黄疸多见于胆源性胰腺炎u AP 的体征：的体征：临床体征方面，轻症者仅表现为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征、腹水、Grey-Turner 征、Cullen征。少数患者因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。罕见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症所具有的体征一、一、AP的诊断标准的诊断标准u 辅助检查：辅助检查：血淀粉酶、脂肪酶、血常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能、电解质、血气分析、C反应蛋白等。必要时行自身免疫、CA199等检查

7、彩超、上腹部CT、磁共振、必要时MRCP 生命体征、各器官功能状态的监测评估一、一、AP的诊断标准的诊断标准1与与AP符合的腹痛（急性、突发、符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射部放射2血清淀粉酶或脂肪酶活性至少血清淀粉酶或脂肪酶活性至少3倍正常上限倍正常上限3增强增强CT/MRI或腹部超声呈或腹部超声呈AP影像影像学改变学改变一、一、AP诊断标准诊断标准符合以上符合以上3项中的项中的2项即可诊断！项即可诊断！间质水肿间质水肿性胰腺炎性胰腺炎:01大多数大多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大，偶有局限性患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿

8、大，偶有局限性肿大。肿大。CT表现为表现为胰腺实质均匀强化胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，也可，但胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液伴有胰周积液坏死性坏死性胰腺炎胰腺炎02:5%10%的的AP 患者伴有胰腺实质或胰周组织坏患者伴有胰腺实质或胰周组织坏死，或二者兼有。早期增强死，或二者兼有。早期增强CT有可能低估胰腺和胰周有可能低估胰腺和胰周坏死程度，起病坏死程度，起病1 周后的增强周后的增强CT 更有价值，胰腺实更有价值，胰腺实质坏死表现为质坏死表现为无增强区域无增强区域急性胰腺炎的影像学分类急性胰腺炎的影像学分类APMAPSAPMSAP符合符合AP诊断标准。满足诊断标准。满足以下情况之

9、一：以下情况之一：1.无器官功能衰竭、无局无器官功能衰竭、无局部或全身并发症；部或全身并发症；2.Ranson评分评分3分；分；3.APACHE II评分评分 8分；分；4.BISAP评分评分3分；分；5.改良改良CT评分评分=3分；分；2.APACHE II评分评分=8分；分；3.BISAP评分评分=3分；分；4.改良改良CT评分评分=4分分;5.可有一过性器官功能障碍可有一过性器官功能障碍(48 h 内可自行恢复内可自行恢复)；恢复期出现需要干预的假恢复期出现需要干预的假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等。等。符合符合AP诊断标准。诊断标准。伴有持续性伴有持续性(48 h)器官

10、功能障碍器官功能障碍(单器单器官或多器官），改官或多器官），改良良 Marshall评分评分=2分分AP的分级诊断的分级诊断u 建议建议 临床上完整的AP 诊断应包括疾病诊、病因诊断、分级诊断、并发症诊断，例如AP(胆源性、重度、ADS)临床上应注意一部分AP 患者从MAP 转化为SAP 的可能。因此，必须对病情作动态观察 除anson 评分、APACHE评分外，其余有价值的判别指标包括BMI28 kg/m2、胸膜渗出尤其是双侧胸腔积液、72 h 后CP 150 mg/L 并持续增高等，均为临床上有价值的严重程度评估指标u急性胰腺炎的诊断流程图急性胰腺炎的诊断流程图 五急性胰腺炎的处理原则急性

11、胰腺炎的处理原则急性胰腺炎处理原则急性胰腺炎处理原则发病初期的处理1急性胰腺炎处理原则急性胰腺炎处理原则u发病初期的处理 主要目的是纠正水电解质紊乱，支持治疗，防止局部和全身并主要目的是纠正水电解质紊乱，支持治疗，防止局部和全身并发症发症 观察血尿常规、凝血、粪便隐血、肝肾功能、血糖、血电解质、观察血尿常规、凝血、粪便隐血、肝肾功能、血糖、血电解质、心电及血压监护、血气分析，查胸部心电及血压监护、血气分析，查胸部X X线片，中心静脉压测定线片，中心静脉压测定 动态观察腹部体征和肠鸣音改变，记录动态观察腹部体征和肠鸣音改变，记录24 h 24 h 尿量和出入量尿量和出入量 根据根据APACHEA

12、PACHE评分、评分、Ranson Ranson 评分、评分、BISAP BISAP 评分、评分、CT Balthazar CT Balthazar 分级等指标判断分级等指标判断APAP严重程度和预后严重程度和预后SAP 病情危重时，入住重症监护病房密切监测生命体征，调整输液速度和液体成分常规禁食，对有严重腹胀、麻痹性肠梗阻者应采取胃肠减压等相应措施在患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可考虑开放饮食，开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件急性胰腺炎处理原则急性胰腺炎处理原则脏器功能的维护2急性胰腺炎处理原则急性胰腺炎处理原则维

13、护肠道功能！维护肠道功能！早期液体复苏一经诊断应立即开始进行控制性液体复苏，主要分为快速扩容和调整体内液体分布两个阶段，必要时使用血管活性药物补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量输液种类包括胶体物质、生理盐水和平衡液，扩容时应注意晶体与胶体的比例，并及时补充微量元素和维生素SAP发生急性肺损伤时给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95%以上动态监测患者血气分析结果 当进展至当进展至A ADS DS 时，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质时，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，有条件时行气管镜下肺泡灌洗术激素的应用，有条件时行气管镜下肺泡灌洗术针对急性肺损伤或呼吸功能衰竭的治

14、疗针对急性肺损伤或呼吸功能衰竭的治疗针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗 治疗急性肾功能衰竭主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析 持续性肾脏替代疗法(continuousrenal replacement therapy,CRRT)的指征:伴急性肾功能衰竭，或尿量0.5 mL/kgh;早期伴2 个或2 个以上器官功能障碍;SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显;伴严重水电解质紊乱;伴PE。可联合持续性静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)和持续性血浆滤过吸附(continuous plasma filtrat

15、ionadsorption,CPFA)两种模式其他脏器功能的支持出现肝功能异常时可予保肝药物弥散性血管内凝血时可使用肝素上消化道出血时可应用质子泵抑制剂维护肠道功能维护肠道功能对于对于SAP 患者还应特别注意维护肠道功能，因患者还应特别注意维护肠道功能，因肠黏膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要肠黏膜屏障的稳定对于减少全身并发症有重要作用，需要密切观察腹部体征和排便情况，监作用，需要密切观察腹部体征和排便情况，监测肠鸣音的变化，及早给予促肠道动力药物，测肠鸣音的变化，及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、芒硝、硫酸镁、乳果糖等，应用包括生大黄、芒硝、硫酸镁、乳果糖等，应用谷氨酰胺制剂保护肠黏膜屏

16、障。同时可应用中谷氨酰胺制剂保护肠黏膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许的情况下，尽早恢药，如皮硝外敷。病情允许的情况下，尽早恢复饮食或实施肠内营养对预防肠道功能衰竭具复饮食或实施肠内营养对预防肠道功能衰竭具有重要意义有重要意义抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用3u抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 生长抑素生长抑素及其类似物及其类似物(奥曲肽奥曲肽)可通过直接抑制胰腺外分泌而发挥可通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对于预防作用，对于预防ERCP术后胰腺炎也有积极作用术后胰腺炎也有积极作用 H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂受体拮抗剂或质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可预防应激性溃疡的发生腺分泌，还可预防应激性溃疡的发生 蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂(乌司他丁、加贝酯乌司他丁、加贝酯)能够广泛抑制与能够广泛抑制与AP 进展有关进展有关的胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶的胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，还可稳定等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP 并发症，主张早期足量应并发症，主张早期足