心肾综合征.ppt

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1、心肾综合征心肾综合征目录目录一、心肾综合征的定义及分型二、心肾综合征的发病现状三、心肾综合征的发病机制四、心肾综合征的防治五、心肾综合征的动向一、心肾综合征的定义 2005年初，荷兰学者Bongartz等针对心力衰竭合并慢性肾功能不全发病率显著增加，两种疾病共存时预后显著恶化的临床及病理生理学改变的特点，首次提出了心肾综合征（CRS）。无论心脏还是肾脏原发性受损均可通过不同的机制影响另一脏器的功能，均称心肾综合征。2008年欧洲多国家学者对CRS的定义作了进一步细化，共分为5个亚型。型型CRS 型CRS的特点是心功能急剧恶化，引起急性肾损伤（AKI）。急性心力衰竭（HF）或急剧恶化的CHF使心

2、脏排血量急剧降低引起肾动脉灌注不足，静脉压力增加，肾小球滤过率降低，导致AKI。如心源性休克者70%以上伴有AKI。肾功能不全患者是急性HF患者1年死亡的独立危险因素。在型CRS，AKI的发生就意味着肾脏灌注不足，对利尿剂的反应性降低。急性HF患者全身水负荷过重时最好以利尿剂达到逐步利尿的目的，持续静脉点滴大剂量利 尿剂可能更为有效。早期诊断AKI是治疗型 CRS的关键。一旦血清肌酐水平升高，说明 AKI已存在。型型CRS（慢性（慢性CRS）型CRS的特点是慢性心脏功能不全使CKD进行性恶化，在慢性HF患者中型CRS发生率约为25%。型型CRS（急性肾（急性肾-心综合征）心综合征）由于肾脏功能

3、急性恶化（急性肾缺血或急性肾小球肾炎）导致的急性心功能不全。目前越来越多的患者在住院或ICU期间发生AKI，近9%患者住院期间发生AKI，而ICU中则有35%以上患者出现AKI。型型CRS（慢性肾（慢性肾-心综合征）心综合征）型CRS是慢性原发性肾脏疾病造成心脏功能减退、左心室肥厚、舒张功能减退和（或）不良心血管事件增加。CKD患者心血管风险极高，50%CKD 5期患者死于心血管疾病，心肌梗死后2年病死率达50%。型型CRS（继发性（继发性CRS）型CRS为急性或慢性全身性疾病所致的心肾功能不全。诱发疾病包括：败血症、糖尿病、红斑狼疮和类癌样变。二、心肾联合损害的发病现状 近年的流行病学调查表

4、明，CHF发病人数逐年增加，其原因与人口老龄化进程加速及老年人口增加有关。同时，CKD的发病率显著增加，而且慢性肾衰竭（CRF）的主要病因由过去的慢性肾小球、肾盂疾病转为糖尿病、高血压肾损害和缺血性肾病。当CHF、冠心病与CRF共存时，除有共同的各种危险因素外，还发生相互作用，互为因果，产生叠加，进一步加速了心、肾及其他重要器官的衰竭，病死率增加。临床研究显示，CHF患者中CKD和肾功能不全十分普遍，CHF发病率与GFR呈显著负相关，并且肾功能不全在一定程度上决定着CHF患者的预后。一项对80098例住院或非住院HF患者肾功能受损与死亡率之间关系的荟萃分析显示29%HF患者存在中至重度肾功能受

5、损。患者生存率与肾功能密切相关，GFR每下降1ml/(min1.73m2),死亡率便增加1%，即使仅有轻度的肾功能降低，也是独立的、新增的心血管危险因素。急性心肌梗死（AMI）时不同的肾功能水平决定患者预后的不同，伴有正常肾功能AMI患者的住院期间病死率为2%，轻度肾功能不全（CrCl50ml/min但35ml/min但50ml/min）患者为14%，重度肾功能不全（CrCl35ml/min）为21%，终末期肾病（CrCl60mmHg.（2）停用可能引发肾损伤的药物，如阿司匹林、其他NSAIDs。在有肾血管病变和血肌酐水平进行性升高的患者，应停用ACEI和ARB。（3）高血压、糖尿病和肾血管病

6、变等均可造成肾脏功能异常，蛋白尿是存在肾脏病变的标志，并可能进一步发展为慢性、进展性肾脏损害。高血压和糖尿病的防治是防治CRS的基石之一。2.HF伴有肾功能不全患者的治疗建议如下：（1）肾功能的HF患者（血清肌酐265.2mol/L的患者，必须在医生的严禁观察下使用，对于高龄、双侧肾动脉狭窄、应用ACEI导致的高血钾以及血肌酐急剧上升（30%）的患者不应使用ACEI。对于心肾综合征患者，只要肾功能不是进行性恶化，无高血钾血症，即使肌酐水平轻度升高，也应继续使用这些药物。（5）、重组人促红细胞生成素（Rh-EPO）目前EPO应用已由传统的治疗肾性贫血拓展到治疗合并营养不良、肿瘤的贫血等。应用外源

7、性的EPO纠正贫血，可显著降低存在心肾联合损害患者的发病率，改善生存时间和生存质量。EPO将血红蛋白从低于10g/dl升高到12g/dl时，左室重塑的进程向有利方向发展，心脏射血分数增加。临床应用的调查显示，EPO理想的疗效和极小的毒副作用有望成为包括中枢、心脏、肾脏在内的重要器官保护剂。而对于严重心肾综合征的患者，EPO 可能在降低心血管事件风险、阻断或延缓心脏功能恶化方面发挥独到的作用。（6）脑钠素 脑钠素用于CHF患者，除可以扩张血管、降低血压和心室充盈压、增强心输出量外，还有排钠和利尿作用，安全性尚好。近期一项研究表明，小剂量脑钠素治疗CHF可能具有肾脏保护作用。关于脑钠素是否可以改善

8、或提高心肾综合征患者的肾功能还有待进一步明确。（7）血液净化治疗 当传统的药物治疗方法无效，或患者对利尿剂无反应时，特别是患者的肺毛细血管楔压25mmHg，或血清肌酐水平达1.5 1.8mg/dl，或增加0.3mg/dl，可以选择血液净化治疗。（8）腺苷拮抗剂 腺苷抑制剂作用于活化的腺苷（Al）受体，促进利尿。在肾功能受损患者腺苷释放增加，与其受体结合后使肾脏入球小动脉收缩，减少肾血流量，增加肾小管对钠的重吸收。已有的腺苷抑制剂（BG9719）可改善肾血流量，增加尿钠排出。BG9719除可增强速尿的利尿作用外，还可保护肾功能。目前正在进行的大规模临床试验评价了腺苷抑制的安全性和有效性，以进一步

9、确定其对肾功能的保护作用和心血管重点事件的可能益处。（9）他汀类药物 基础和临床证据均可支持他汀类药物 具有肾脏保护作用，并有研究提示缺血性和非缺血性心力衰竭患者均可从他汀类药物治疗中获益，对GREACE研究的亚组分析显示，阿托伐他汀可以阻止CHF患者的肾功能下降，明显改善肾功能。推测他汀类药物治疗CHF和肾功能不全的机制可能与其非降脂作用有关，如改善内皮细胞功能、降低炎症介质、抑制细胞增殖。五、今后在下述几方面五、今后在下述几方面 还有待进一步深入研究：还有待进一步深入研究：心肾综合征的发生机理；现有药物在 心肾综合征中应用的策略；新的治疗措施如EPO、脑钠素、选择性腺苷Al受体拮抗剂、血管加压素拮抗剂、透析和超滤的有效性等。目前如何保护和改善CHF患者的肾功能仍是一个难题。小结小结 1、CRS的I-V型 2、CRS机制（1）循环控制学说（2）心肾相互作用与神经体液调控的参与 3、CRS的防治（1）预防 关注适当的肾脏灌注 停用可能引起肾损害的药物 高血压、DM、肾脏病的防治 （2）治疗 病因治疗 药物：利尿剂、ACE-I、ARS、重组人促红细胞生成素、血液净化、他汀类等。