呼吸机相关性肺炎.ppt

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1、呼吸机相关性的肺炎呼吸机相关性的肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP)呼吸机作为一项人工替代通气的有效措施，呼吸机作为一项人工替代通气的有效措施，已经有已经有7070多年的应用历史，但临床任何一种病多年的应用历史，但临床任何一种病因涉及需要用呼吸机，往往有一种面临生死关因涉及需要用呼吸机，往往有一种面临生死关的感触，确实人工通气过三关，即通气关的感触，确实人工通气过三关，即通气关感感染关染关营养关，其中感染关是最为复杂和棘手营养关，其中感染关是最为复杂和棘手的一关。的一关。主要内容 VAPVAP定义及诊断标准定义及诊断标准 基本因素分析基本因素分析 VA

2、PVAP的危险因素分析与预防的危险因素分析与预防 VAPVAP的治疗的治疗 VAP的定义 呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAP）指接受机械通气）指接受机械通气48小时以小时以后发生的肺炎，早发后发生的肺炎，早发VAP指机械通气后指机械通气后4天内发生，晚发天内发生，晚发VAP为为5天或者更后发生。气管插管跨越了上咽部的防御天或者更后发生。气管插管跨越了上咽部的防御机制，并且影响咳嗽反射及粘膜纤毛的清除能力。聚集在机制，并且影响咳嗽反射及粘膜纤毛的清除能力。聚集在气管插管套囊上方的分泌物可以进入下呼吸道，同时将致气管插管套囊上方的分泌物可以进入下呼吸道，同时将致病菌也带入下呼吸道。因此，接

3、受机械通气的患者发生肺病菌也带入下呼吸道。因此，接受机械通气的患者发生肺炎的风险增加炎的风险增加621倍。倍。诊断方法诊断方法金标准：金标准：组织病理学有炎症反应组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准临床诊断标准(常用）常用）临床诊断标准临床诊断标准 体温大于38.3 WBC大于12109/L 脓性气管分泌物 影象学异常表现 尸体病理结果敏感性69%，特异性75%肺泡灌洗液敏感性93%，特异性100%肺部X线阴影主要内容 VAPVAP定义及诊断标准定义及诊断标准 基本因素分析基本因素分析 VAPVAP的危险因素分析与预防的危险因素分析与预防 VAPVA

4、P的治疗的治疗 基本因素分析基本因素分析 气管内插管气管内插管 通气机通气机 影响抗体防御功能的因素影响抗体防御功能的因素气管内插管气管内插管 直接侵入直接侵入 储菌效应储菌效应 吸入吸入 粘液粘液直接侵入直接侵入直接侵入气管插管直接侵入气管插管(或气管切开），绕过鼻咽、或气管切开），绕过鼻咽、喉及会厌的屏障结构、滤过功能，给上气道口咽喉及会厌的屏障结构、滤过功能，给上气道口咽部、空气中、手污染等病菌侵入下气道，发生病部、空气中、手污染等病菌侵入下气道，发生病菌寄生引起菌寄生引起VAPVAP肺炎。肺炎。储菌效应储菌效应插管导管本身就是一个储菌库，从拔出导管中，插管导管本身就是一个储菌库，从拔出

5、导管中，90%90%可见聚积细菌的生物膜所覆盖，不仅含大量细可见聚积细菌的生物膜所覆盖，不仅含大量细菌，而且导管是细菌停留的安全港口，因为机体菌，而且导管是细菌停留的安全港口，因为机体防御功能和抗菌功能无法接触到的一个自由环境。防御功能和抗菌功能无法接触到的一个自由环境。而且细菌停泊的港湾自插管一开始，生物膜就开而且细菌停泊的港湾自插管一开始，生物膜就开始形成，并反复接种给体机。始形成，并反复接种给体机。吸入吸入气管套囊与气管壁之间不可能完全密闭，上气道分气管套囊与气管壁之间不可能完全密闭，上气道分泌物可顺流而下。有研究表明泌物可顺流而下。有研究表明20%50%20%50%的病人通气后的病人通

6、气后有吸入，肠内营养时可有亚临床型吸入，构成有吸入，肠内营养时可有亚临床型吸入，构成“胃肺胃肺途径的感染途径的感染”。口咽部及胃内细菌很容易到达下呼吸。口咽部及胃内细菌很容易到达下呼吸道，又不能通过咳嗽反射有效咳出。插管及套囊刺激道，又不能通过咳嗽反射有效咳出。插管及套囊刺激增加了分泌池的分泌水平。套囊周围的存积物很容易增加了分泌池的分泌水平。套囊周围的存积物很容易被吸入。被吸入。粘液粘液气道在清除机制完好无损的情况下，粘液可俘气道在清除机制完好无损的情况下，粘液可俘获细菌保护宿主。但人工气道增加粘液的产生，获细菌保护宿主。但人工气道增加粘液的产生，并长时间滞留阻塞在气道内，滞留的细菌进一步并

7、长时间滞留阻塞在气道内，滞留的细菌进一步繁殖引起感染。繁殖引起感染。通气机（呼吸机管道）通气机（呼吸机管道）呼吸机管路中污染凝聚物常常在不留意情况下呼吸机管路中污染凝聚物常常在不留意情况下反流至患者的气道，种植在气管和支气管树内。反流至患者的气道，种植在气管和支气管树内。影响机体防御功能的因素影响机体防御功能的因素 急性病急性病 严重基础病严重基础病 临床处置临床处置急性病急性病急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症（ARDSARDS）。）。如：腹部急性感染，必须如：腹部急性感染，必须针对腹部疾病进行处置针对腹部疾病进行处置严重基础病严重基础病糖尿病、心脏病、营养不良、糖尿病、心脏病、营养不良、

8、COPDCOPD等都会影响机体的免疫功能，易于发等都会影响机体的免疫功能，易于发生肺炎。生肺炎。临床处置临床处置 如：肾上腺皮质激素、镇静剂、钙通道阻断剂，如：肾上腺皮质激素、镇静剂、钙通道阻断剂，还有中和胃酸药、抑制胃酸分泌的还有中和胃酸药、抑制胃酸分泌的H H2 2受体阻滞剂。受体阻滞剂。研究表明研究表明 PHPH2 2时，一般胃内无菌；当时，一般胃内无菌；当PHPH4 4时，时，胃液中有（胃液中有（1-1001-100）*1010革兰氏阴性菌。革兰氏阴性菌。气道暴露于病菌的机会增加。气道暴露于病菌的机会增加。气管因插管、胃酸中和、吸入、全身使用抗生气管因插管、胃酸中和、吸入、全身使用抗生

9、素等这些因素，可以加强病菌在下呼吸道的粘附素等这些因素，可以加强病菌在下呼吸道的粘附寄生，增加病原菌的蓄积，最终战胜局部的防御寄生，增加病原菌的蓄积，最终战胜局部的防御功能，发生肺炎。功能，发生肺炎。VAP的各种危险因素病原菌血浆白蛋白降低需氧革兰阳性菌最 大 呼 气 末 正 压 压 力7.5H2O金黄色葡萄球菌上呼吸道有革兰阴性菌寄生肺炎链球菌吸烟史50年其他机械通气14天需氧革兰阴性菌烧伤、撞伤流感杆菌中枢疾病绿脓杆菌呼吸系统疾病不动杆菌属心脏病变形杆菌误吸沙雷菌麻醉克雷白菌预防性应用抗生素大肠杆菌 厌氧菌 真菌主要致病菌主要致病菌 需氧革兰氏阳性球菌需氧革兰氏阳性球菌 G G 菌菌 厌氧

10、菌厌氧菌 其他机会性感染病原体其他机会性感染病原体需氧革兰氏阳性球菌需氧革兰氏阳性球菌需氧革兰阳性球菌：需氧革兰阳性球菌：MSSAMSSA（甲氧西林敏感金葡菌，（甲氧西林敏感金葡菌，methicillinSensitive Staphylococcus aureusmethicillinSensitive Staphylococcus aureus）及耐）及耐甲氧西林金葡菌菌甲氧西林金葡菌菌MRSAMRSA（methicillinresistant methicillinresistant staphylococcus aureus staphylococcus aureus）目前成为重症患者

11、的主要问题。）目前成为重症患者的主要问题。MRSAMRSA与与MSSAMSSA有同毒力，同粘附性和致病力，有同毒力，同粘附性和致病力，MRSAMRSA多应多应用过激素、通气天数用过激素、通气天数6 6天以上天以上,或有或有COPDCOPD基础病，且接受基础病，且接受抗生素抗生素48h48h以上。临床上，以上。临床上，MRSAMRSA死亡率死亡率MSSA 10MSSA 10倍之多，倍之多，仅对万古霉素有效。近年，有报道耐万古霉素的仅对万古霉素有效。近年，有报道耐万古霉素的MRSAMRSA及超及超耐药细菌出现，这是足以令医学界震动的现象。耐药细菌出现，这是足以令医学界震动的现象。G G菌菌绿脓杆菌

12、：是绿脓杆菌：是VAPVAP中主要病原菌，也是死亡主要原因。中主要病原菌，也是死亡主要原因。此菌对呼吸道粘膜有很好的粘附性；旺盛的增殖活性，并此菌对呼吸道粘膜有很好的粘附性；旺盛的增殖活性，并影响气管支气管分泌功能。分泌物从多方面影响支气管粘影响气管支气管分泌功能。分泌物从多方面影响支气管粘膜的功能，引起细胞死亡，损伤纤毛的运动功能；多存在膜的功能，引起细胞死亡，损伤纤毛的运动功能；多存在于气管、支气管水平；更多存在于预先就有营养不良的患于气管、支气管水平；更多存在于预先就有营养不良的患者。者。绿脓杆菌：引起的坏死性肺部损伤，临床上仅绿脓杆菌：引起的坏死性肺部损伤，临床上仅10%10%15%1

13、5%可以得到阳性血培养结果。可以得到阳性血培养结果。COPDCOPD为基础病，机械通气为基础病，机械通气时间时间8 8天，抗生素应用天，抗生素应用48h48h，较易发生，较易发生。鲍曼不动杆菌：也是非常重要的病原菌，病死率高。鲍曼不动杆菌：也是非常重要的病原菌，病死率高。对多种抗生素耐药，易发生流行。经常传播途径是手、污对多种抗生素耐药，易发生流行。经常传播途径是手、污染的气雾剂和纤维支气管镜。大多数病例发生在入院后第染的气雾剂和纤维支气管镜。大多数病例发生在入院后第二周，并接受了广谱抗生素的治疗。二周，并接受了广谱抗生素的治疗。粘质沙雷菌：也是粘质沙雷菌：也是G G ，特点与绿脓杆菌、鲍曼不

14、动杆，特点与绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌相同，又可引起地方性疾病流行。菌相同，又可引起地方性疾病流行。以上三种以上三种G G是引起是引起VAPVAP死亡的主要病菌占死亡的主要病菌占90%90%左右。左右。肺炎克雷白菌：在美国已成为院内感染第三位原因，肺炎克雷白菌：在美国已成为院内感染第三位原因，并且能产生并且能产生ESBLsESBLs（Extended-Extended-spectrumspectrum-lactamaseslactamases），），ESBLsESBLs是引起是引起-内酰胺类抗生素和氨基糖苷类抗生素耐药内酰胺类抗生素和氨基糖苷类抗生素耐药的主要原因。的主要原因。大肠杆菌、变形杆菌等

15、肠道细菌性肺炎，主要传播途大肠杆菌、变形杆菌等肠道细菌性肺炎，主要传播途径水源及医务人员手。主要来源污染的水、医院附近的土径水源及医务人员手。主要来源污染的水、医院附近的土壤等。壤等。厌氧菌厌氧菌 发生在插管后的相对较少，除了大量支发生在插管后的相对较少，除了大量支气管吸入情况外，厌氧菌对气管吸入情况外，厌氧菌对VAPVAP的影响是的影响是有限的。有限的。最近报导的革兰氏阴性菌产生的最近报导的革兰氏阴性菌产生的NDM-1酶感酶感染对多药抵抗、多种抗菌剂抵抗已成为逐渐加染对多药抵抗、多种抗菌剂抵抗已成为逐渐加剧的全球公众卫生威胁。应教育公众和广大医剧的全球公众卫生威胁。应教育公众和广大医疗护理团

16、体何时需要使用抗菌剂，进一步评估疗护理团体何时需要使用抗菌剂，进一步评估抗菌剂的利弊，减少抗菌剂的不适当使用引发抗菌剂的利弊，减少抗菌剂的不适当使用引发的抵抗。的抵抗。其他机会性感染病原体其他机会性感染病原体卡氏肺孢子虫和病毒，一般不引起卡氏肺孢子虫和病毒，一般不引起VAPVAP，除非是高度免，除非是高度免疫抑制的病人。念珠菌普遍寄植于呼吸道但很少引起疫抑制的病人。念珠菌普遍寄植于呼吸道但很少引起VAPVAP，患念珠菌患念珠菌VAPVAP的病人主要与用糖皮质激素和抗生素应用呈的病人主要与用糖皮质激素和抗生素应用呈明显相关，而与年龄、疾病严重程度和基础病等方面无明明显相关，而与年龄、疾病严重程度和基础病等方面无明显不同。显不同。引起引起VAPVAP的病原菌很多，随调查区域、人群有一定变化，的病原菌很多，随调查区域、人群有一定变化，但均与通气时间有一定关系。把但均与通气时间有一定关系。把VAPVAP定义为早期和晚期两定义为早期和晚期两类。类。早发性早发性VAP(VAP(机械通气机械通气4 4天天)：多为敏感菌，如肺炎链：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、球菌、流感嗜血杆菌、MSSAM