【临床医学】呼吸机的临床应用.ppt

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1、呼吸机的临床应用呼吸机的临床应用呼吸氧气二氧化碳弥散通气物质特性弥散面积弥散距离浓度差每分通气量O2分压变化CO2分压变化氧疗氧疗 中枢神经系统对氧气的依赖中枢神经系统对氧气的依赖 55mmHg病人出现混乱病人出现混乱 30-55mmHg定向力障碍定向力障碍 535-45比鼻导管供氧比鼻导管供氧量高量高在气道护在气道护理、饮水理、饮水时必须终时必须终止吸氧止吸氧Venturi面罩面罩4681024-283135-4050在一定范围内在一定范围内可以调节可以调节FiO2同上同上储气囊储气囊面罩面罩4060-90给氧量大，可给氧量大，可提供湿化及正提供湿化及正压通气压通气可能出现可能出现氧中毒氧中

2、毒无创压力支持通气无创压力支持通气 简易呼吸器简易呼吸器 用于有人工气道或无人工气用于有人工气道或无人工气道病人的呼吸支持道病人的呼吸支持 与病人的自主呼吸同步与病人的自主呼吸同步 按压呼吸器要轻柔，避免操按压呼吸器要轻柔，避免操作过快作过快 成人通气的潮气量大约在成人通气的潮气量大约在600ml左右左右 使用有储气囊或储气管的简使用有储气囊或储气管的简易呼吸器。供氧流量应当达易呼吸器。供氧流量应当达到到15L/分分 面罩与面部要贴实，避免漏面罩与面部要贴实，避免漏气。同时要避免单纯用力向气。同时要避免单纯用力向下按压面罩，防止造成气道下按压面罩，防止造成气道闭塞。闭塞。无创压力支持通气无创压

3、力支持通气 CPAPHigh Flow System 全程提高呼吸压力全程提高呼吸压力 保持气道开放保持气道开放 促进肺内气体的均匀分布促进肺内气体的均匀分布 增加氧气弥散增加氧气弥散 操作操作 选择或调节所需的选择或调节所需的CPAP压压力阀力阀 调节吸入气氧浓度至需要的调节吸入气氧浓度至需要的水平水平 调节气体流量使其在吸气、调节气体流量使其在吸气、呼气均有气自阀门溢出呼气均有气自阀门溢出高压正常压力低压FlowFiO20-130L0.34-1.0无创压力支持通气无创压力支持通气双相气道压力通气（双相气道压力通气（BiPAP）作用：作用：PSV+PEEP 初始设定初始设定 氧气：氧气：10

4、15L/min 吸气压：吸气压：8-10cmH2O 呼气压：呼气压：3-5cmH2O 使用限制使用限制 高二氧化碳血症高二氧化碳血症 鼻背、口周压伤鼻背、口周压伤 进食、饮水等需要中止通气进食、饮水等需要中止通气内容提要内容提要 气道管理气道管理 决策制定决策制定决策制定决策制定决策制定决策制定 开放气道开放气道开放气道开放气道开放气道开放气道 呼吸支持呼吸支持呼吸支持呼吸支持呼吸支持呼吸支持 呼吸机应用呼吸机应用 呼吸治疗的床边评价呼吸治疗的床边评价呼吸治疗的床边评价呼吸治疗的床边评价呼吸治疗的床边评价呼吸治疗的床边评价机械通气的目的机械通气的目的 改善肺气体交换改善肺气体交换 逆转低氧血症

5、，减轻呼吸性酸中毒逆转低氧血症，减轻呼吸性酸中毒 缓解呼吸窘迫缓解呼吸窘迫 降低氧消耗纠正呼吸肌疲劳降低氧消耗纠正呼吸肌疲劳 改变压力改变压力容积关系容积关系 防止肺不张防止肺不张 改善肺顺应性改善肺顺应性 防止进一步损害防止进一步损害 避免并发症发生避免并发症发生呼吸机的特点呼吸机的特点 模拟型治疗设备模拟型治疗设备 可以提供部分或全部呼吸支持可以提供部分或全部呼吸支持 控制呼吸控制呼吸 容量控制通气容量控制通气 压力控制通气压力控制通气 辅助呼吸辅助呼吸 容量辅助呼吸容量辅助呼吸 压力辅助呼吸压力辅助呼吸 容量压力辅助呼吸容量压力辅助呼吸呼吸机的临床类型呼吸机的临床类型40cmH2O600

6、ml转换形式转换形式 转换标准转换标准顺应性变顺应性变化反应化反应压力切换压力切换 40cmH2O潮气量下潮气量下降降容量切换容量切换 600ml压力升高压力升高时间切换时间切换 1S压力升高压力升高潮气量下潮气量下降降600ml/s以一定的频率向病人提供一定含氧量的气体以一定的频率向病人提供一定含氧量的气体与呼吸有关的几个参数与呼吸有关的几个参数参数参数定义定义关系关系呼吸频率呼吸频率每分钟呼吸次数每分钟呼吸次数(f)吸气时间吸气时间每次吸气所占时间每次吸气所占时间(Ti)呼气时间呼气时间每次呼气所占时间每次呼气所占时间(TE)=60/f-Ti吸吸/呼比值呼比值吸气与呼气时间之比吸气与呼气时

7、间之比(I:E)Ti/TE潮气量潮气量每次呼吸吸入或呼出的气量每次呼吸吸入或呼出的气量Vt每分通气量每分通气量每分钟吸入或呼出的气量每分钟吸入或呼出的气量VE=Vtf吸气流速吸气流速吸入气体的流动速度吸入气体的流动速度(Flow)=Vt/Ti气道压力气道压力气道内的压力气道内的压力吸入气氧浓度吸入气氧浓度吸入气体中氧气的百分数吸入气体中氧气的百分数人患者应用机械通气的生理学指标(括号内为正常值范围 通气力学 潮气量(mlkg)35 (1220)每分通气量(Lmin)20 (610)肺活量(mil/kg)1015 (6575)第1秒钟用力呼气量(mlkg)-196-245 (-735-98)生理

8、死腔气量潮气量 06 (02504)气体交换指标 Pa02(吸氧浓度05)107kPa)P(A-a)D02(吸氧浓度10)a 4660kPa (3386kPa)PaC02b)678kPa (4660kPa)循环指标 心输出量(Lmin)2 心脏指数L(minm2)12 a)P(A-,)D02：肺泡动脉血氧分压差 b)掌握P,C02指标尚需根据临床情况，已如上述。(引自JDYoung，1990Thorax，45：886)呼吸机的初始设定呼吸机的初始设定A：辅助呼吸：自主呼吸完全和机械通气同步C：控制呼吸：完全由机械通气提供气体 SIMV+PSV SIMV：呼吸机进行部分定量支持，支持气体量：呼吸

9、机进行部分定量支持，支持气体量同潮气量同潮气量 PSV：呼吸机进行部分定压支持，支持程度同设：呼吸机进行部分定压支持，支持程度同设定压力定压力通气模式通气模式 指令每分钟气量通气指令每分钟气量通气(MMV)压力支持通气压力支持通气(PSV)反比通气反比通气(IRV)分侧肺通气分侧肺通气(ILV)气道压力释放通气气道压力释放通气(APRV)压力调节容量控制通气压力调节容量控制通气(PRVCV)容量支持通气容量支持通气(VSV)容积保障压力支持通气容积保障压力支持通气(VAPSV)呼吸机的初始设定呼吸机的初始设定参数参数建议设定建议设定说明说明通气模式通气模式A/C、SIMV（PSV）潮气量潮气量

10、10-15ml/kg小儿小儿8-12ml/kg或或Vd/Vt很高时可很高时可18次次/分分每分通气量每分通气量6-10L/min呼吸频率呼吸频率12-14次次/分分在需要过度通气或在需要过度通气或FiO20.5-1.0为防止氧中毒应当尽快调制为防止氧中毒应当尽快调制0.5以以下下PEEP无无如果如果FiO20.5,而而PaO260mmHg,可使用可使用5cmH2O以后根据需要调节以后根据需要调节吸气波形吸气波形方波方波呼吸机初始设定呼吸机初始设定参数参数建议设定建议设定说明说明吸气流率吸气流率50L-60/min吸气平台吸气平台无无吸呼比值吸呼比值1：2峰压峰压50cmH2O叹气叹气无无湿化稳

11、定湿化稳定35低温复苏病人可以选低温复苏病人可以选择择40，而高热病人，而高热病人可选择适当低的温度可选择适当低的温度几种呼吸机的初始设定几种呼吸机的初始设定 通气模式通气模式 VE F TI TP FiO2VT=VE/FFlow=VT/TITE=60/F-(TI+TP)Siemens 900C几种呼吸机的初始设定几种呼吸机的初始设定 通气模式通气模式 Flow F TI TP FiO2VT=Flow TiVE=VTFTE=60/F-(TI+TP)NEW PORT几种呼吸机的初始设定几种呼吸机的初始设定 通气模式通气模式 VT F TI TP FiO2Flow=VT/TIVE=VT FTE=6

12、0/F-(TI+TP)BIRD呼吸机使用期间应当注意的参数呼吸机使用期间应当注意的参数 Vd/Vt 是反映病人危重是反映病人危重程度的一个指标程度的一个指标 正常为正常为0.20.35 Vd/Vt=(PACO2-PECO2)/PACO230L150205080mmHg0.150.850.750.660.500.40呼吸机使用期间应当注意的参数呼吸机使用期间应当注意的参数 顺应性顺应性 单位压力变化引起的容量单位压力变化引起的容量变化，反应肺和胸廓的坚变化，反应肺和胸廓的坚硬或柔软程度硬或柔软程度 顺应性顺应性V/P 动态顺应性动态顺应性(CD)潮气量潮气量/（峰压（峰压-PEEP）正常正常:5

13、0-80ml/cmH2O 静态顺应性（静态顺应性（CT)潮气量潮气量/(平台压平台压-PEEP)正常：正常：60-100ml/cmH2OCTCD呼吸机进一步调节呼吸机进一步调节 根据血液气体分析调节呼吸机根据血液气体分析调节呼吸机PaO2PaCO2原因原因措施措施升高升高升高升高FiO2高、通气量不足高、通气量不足增加通气量、降增加通气量、降低氧浓度低氧浓度升高升高下降下降通气量过大（及通气量过大（及FiO2高）高）降低通气量（及降低通气量（及氧浓度）氧浓度）下降下降下降下降通气量大，氧浓度低或通气量大，氧浓度低或弥散障碍弥散障碍降低通气量，提降低通气量，提高氧浓度或增加高氧浓度或增加PEEP

14、下降下降升高升高通气量不足或伴有弥散通气量不足或伴有弥散障碍障碍增加通气量增加增加通气量增加PEEP呼吸机进一步调节呼吸机进一步调节 吸入气氧浓度吸入气氧浓度 以后选择能够达到以后选择能够达到满意的水平的最低满意的水平的最低FiO2 多数学者认为满意多数学者认为满意的的PaO2为为60mmHg 氧中毒氧中毒 30天天 0.72天天 1.030小时小时呼吸机进一步调节呼吸机进一步调节 PEEP 作用作用 保持气道开放保持气道开放 减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合 防止肺泡萎陷防止肺泡萎陷 适应症适应症 在使用安全限度之内的在使用安全限度之内的FiO2不能到达满意的不能

15、到达满意的PaO2时时 方法方法 通过调节呼气到阻力阀门实现通过调节呼气到阻力阀门实现PEEP 使用范围使用范围520cmH2O 20cmH2O副作用明显增加而改善氧合的作用不变副作用明显增加而改善氧合的作用不变最佳最佳PEEP 保证心脏输出量不变保证心脏输出量不变 保证静脉血氧饱和度不下降保证静脉血氧饱和度不下降 保证病人血氧供应时，使气道压力最低保证病人血氧供应时，使气道压力最低 如果使用如果使用PEEP时气道峰压不发生变化，时气道峰压不发生变化，说明有内源性说明有内源性PEEP氧输送氧输送=O2 含量含量心输出量心输出量O2 含量含量=Hb SaO2 x 1.34+PaO2 0.003呼

16、吸机进一步调节呼吸机进一步调节 吸气峰流速吸气峰流速 压力切换型呼吸机，吸气流速将决定病人的潮气量压力切换型呼吸机，吸气流速将决定病人的潮气量 低流速主要受顺应性影响，高流速受气道阻力影响大低流速主要受顺应性影响，高流速受气道阻力影响大流速过快峰压上升肺内气体分布不均吸气时间延长流速过慢呼吸机进一步调节呼吸机进一步调节 吸气末正压吸气末正压 作用作用 促进小气道开放促进小气道开放 改善肺内气体的分布改善肺内气体的分布 改善肺泡中氧的弥散改善肺泡中氧的弥散 为计算顺应性提供时间为计算顺应性提供时间 通常设定时间通常设定时间 1015%最长最长20%副作用副作用 肺内积气增加导致气压伤肺内积气增加导致气压伤 气道峰压上升导致循环障气道峰压上升导致循环障碍碍 气道压力气道压力 压力切换型呼吸机潮气量压力切换型呼吸机潮气量随设定压力而变随设定压力而变 初始设定压力可为初始设定压力可为2025cmH2O 危险压力限度危险压力限度60cmH2O 报警压力设定报警压力设定10cmH2O 叹气叹气 在正常通气期间给入一次在正常通气期间给入一次正常潮气量正常潮气量1.52倍气量的倍气量的通气通气 其最佳