0325外科重症病人标准护理计划.ppt

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1、外科重症病人外科重症病人标准护理计划标准护理计划 重症病人指的是病人的生命器重症病人指的是病人的生命器官如心、肺、脑、肾、肝等功能失官如心、肺、脑、肾、肝等功能失衡，需要对其各项参数进行严密监衡，需要对其各项参数进行严密监测，以及时判断病情变化的质和量测，以及时判断病情变化的质和量而迅速采取针对性的医疗与护理措而迅速采取针对性的医疗与护理措施，给予生命支持的一类病人。施，给予生命支持的一类病人。常见重症常见重症常见的重症有：循环障碍、呼吸骤停、休克、常见的重症有：循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散性血管内凝血（昏迷、弥散性血管内凝血（DICDIC）、多器官功）、多器官功能不全综合征（能不全综

2、合征（MODSMODS）、严重感染、严重创）、严重感染、严重创伤（包括多发伤、复合伤）、严重营养不良、伤（包括多发伤、复合伤）、严重营养不良、器官移植病人及晚期癌症等。器官移植病人及晚期癌症等。心电图（心电图（ECGECG）、）、无创血压（无创血压（NIBPNIBP）、）、动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（SaO2SaO2）、）、呼吸（呼吸（R R）、）、体温（体温（T T）、）、中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）、）、肝肾功能，肝肾功能，必要时监测呼气末二氧化碳浓度、心输出量、有创血压等。必要时监测呼气末二氧化碳浓度、心输出量、有创血压等。常规监测项目常规监测项目常见护理问题4123678

3、Add Add 恐惧恐惧9睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱组织、心、肾及组织、心、肾及外周血管灌注不足外周血管灌注不足清理呼吸道低效清理呼吸道低效潜在并发症潜在并发症出血出血体温过高体温过高有感染的危险有感染的危险有皮肤受损的危险有皮肤受损的危险510疼痛疼痛潜在并发症潜在并发症腹泻腹泻一、恐惧4123相关因素环境改变。如病人从急诊科至监护室，或外科病人从病环境改变。如病人从急诊科至监护室，或外科病人从病房至手术室，从手术室至监护室等。房至手术室，从手术室至监护室等。疼痛刺激。疼痛刺激。疾病预后不明。疾病预后不明。伤、残及死亡的威胁。伤、残及死亡的威胁。5无亲人相伴。无亲人相伴。一、恐惧123123主

4、要表现表情呆板，肌肉颤抖，表情呆板，肌肉颤抖，肢体卷曲或僵直肢体卷曲或僵直哭闹、易怒或逃避，哭闹、易怒或逃避，不言不语。不言不语。注意力不集中，注意力不集中，主诉失眠、噩梦主诉失眠、噩梦病人能自诉恐惧病人能自诉恐惧病人能说出引起病人能说出引起恐惧的原因恐惧的原因病人的恐惧症状病人的恐惧症状与体征减轻与体征减轻一、恐惧4123仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并针对原因进行解释。惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并针对原因进行解释。多向病人列举同类疾病治愈的病例，以增加信心。多向病人列举同类疾

5、病治愈的病例，以增加信心。避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。用屏风妥善遮挡。进行有创治疗与护理操作时，需耐心解释，说明操作意义、进行有创治疗与护理操作时，需耐心解释，说明操作意义、目的，消除其紧张心理，操作动作轻柔、熟练，使病人产生目的，消除其紧张心理，操作动作轻柔、熟练，使病人产生安全感。安全感。5疼痛厉害时，遵医嘱使用镇痛药物，并说明频繁用药的副作用疼痛厉害时，遵医嘱使用镇痛药物，并说明频繁用药的副作用。一、恐惧9678保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯光柔和，适当保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯光柔和

6、，适当调节监护仪测压时间、报警及控制音量，避免噪音刺激。调节监护仪测压时间、报警及控制音量，避免噪音刺激。适当安排探视，使病人感受到亲人的关怀。适当安排探视，使病人感受到亲人的关怀。对极度恐惧、情绪过激的病人适当约束，充分镇静，并告诉对极度恐惧、情绪过激的病人适当约束，充分镇静，并告诉家属避免谈论引起病人情绪波动的话题。家属避免谈论引起病人情绪波动的话题。向病人介绍目前先进的医术，告诉病人保持平衡、乐观的心向病人介绍目前先进的医术，告诉病人保持平衡、乐观的心态能促进疗效。态能促进疗效。10协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如闭目养神、多想协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如闭目养神、多想些

7、愉快的往事、作深呼吸、听轻音乐等。些愉快的往事、作深呼吸、听轻音乐等。一、恐惧12重点评价有无引起恐惧的医源性诱因。有无引起恐惧的医源性诱因。恐惧症状改善的情况。恐惧症状改善的情况。二、睡眠型态紊乱4123相关因素环境改变。环境改变。疼痛。疼痛。持续输液、监测。持续输液、监测。疾病引起的不适，如口干、恶心、腹胀。疾病引起的不适，如口干、恶心、腹胀。二、睡眠型态紊乱12312主要表现病人诉入睡困难、睡后病人诉入睡困难、睡后易醒、梦多。易醒、梦多。病人精神萎靡、注意力病人精神萎靡、注意力不集中、打哈欠、眼睑不集中、打哈欠、眼睑充血、眼圈暗黑等。充血、眼圈暗黑等。经常要求使用催眠的药物。经常要求使用

8、催眠的药物。病人能述说失眠的原因。病人能述说失眠的原因。病人睡眠质量改善，引病人睡眠质量改善，引起不适的症状消除。起不适的症状消除。二、睡眠型态紊乱4123评估睡眠状态（入睡困难、睡眠浅、早醒、梦多、梦游、睡评估睡眠状态（入睡困难、睡眠浅、早醒、梦多、梦游、睡眠麻痹等）眠麻痹等）协助病人寻找影响睡眠的原因，如恐惧、灯光、室温、监护协助病人寻找影响睡眠的原因，如恐惧、灯光、室温、监护仪监测时的噪声、疼痛等不适症状及评估是否需辅助睡眠。仪监测时的噪声、疼痛等不适症状及评估是否需辅助睡眠。提供舒适的环境：室温提供舒适的环境：室温18-22，湿度，湿度50%-70%。灯光柔和，。灯光柔和，夜间手电使用

9、注意影响病人，控制探视。调整监护仪音量。夜间手电使用注意影响病人，控制探视。调整监护仪音量。尽量减轻病人的不适：尽量减轻病人的不适：（1）减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。）减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。（2）病人如有疼痛、恶心、腹胀等不适，应立即报告医师，）病人如有疼痛、恶心、腹胀等不适，应立即报告医师，以便对症处理，使其舒适以便对症处理，使其舒适二、睡眠型态紊乱567在不影响疾病治疗的前提下，尽量满足病人生病以前的睡眠在不影响疾病治疗的前提下，尽量满足病人生病以前的睡眠习惯与体位。习惯与体位。提供促进睡眠的方法，如热水泡脚、适当按摩等。提供促进睡眠的方法

10、，如热水泡脚、适当按摩等。告诉病人白天可带耳机听音乐、看书、报等以减少睡眠，晚告诉病人白天可带耳机听音乐、看书、报等以减少睡眠，晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。二、睡眠型态紊乱12重点评价采取措施后病人睡眠改善情况。采取措施后病人睡眠改善情况。病人精神状态是否好转。病人精神状态是否好转。三、组织、心、肾及外周血管灌注不足三、组织、心、肾及外周血管灌注不足123相关因素与机体疾病有关。与机体疾病有关。失血、失液。失血、失液。使用脱水、利尿药物使用脱水、利尿药物12312主要表现 口渴，脉速，血压降低。口渴，脉速，血压降低。皮肤粘膜干燥，皮肤弹皮肤粘膜

11、干燥，皮肤弹性降低，皮肤湿冷。性降低，皮肤湿冷。尿量减少，尿比重增高，尿量减少，尿比重增高，一般大于一般大于1.020。灌注不足的症状改善。灌注不足的症状改善。病人恢复良好的组织灌病人恢复良好的组织灌注，表现为心率、血压、注，表现为心率、血压、中心静脉压在正常范围内。中心静脉压在正常范围内。三、组织、心、肾及外周血管灌注不足三、组织、心、肾及外周血管灌注不足4123评估灌注异常的各种症状，并做好记录。评估灌注异常的各种症状，并做好记录。严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征，严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每小时每小时1次，测体温每次，测体温每4小时小时1次。次。仔细观察病

12、人皮肤色泽、弹性等。仔细观察病人皮肤色泽、弹性等。准确记录病人准确记录病人24小时出入水量，尤其是每小时尿量、尿颜色小时出入水量，尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等。及比重等。三、组织、心、肾及外周血管灌注不足三、组织、心、肾及外周血管灌注不足756注意调节室温，保暖，促进末梢血运。注意调节室温，保暖，促进末梢血运。遵医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压遵医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变；并随时根据血压变化调节滴速，同时告知病人予以骤变；并随时根据血压变化调节滴速，同时告知病人予以配合。配合。必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等，以补充循环血必要时遵医嘱加速输液

13、或适当输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。量，纠正灌注不足。三、组织、心、肾及外周血管灌注不足三、组织、心、肾及外周血管灌注不足12重点评价病人生命体征是否平稳。病人生命体征是否平稳。四肢血液循环、动脉搏动情况以及肢体麻木等症状有否减轻。四肢血液循环、动脉搏动情况以及肢体麻木等症状有否减轻。三、组织、心、肾及外周血管灌注不足三、组织、心、肾及外周血管灌注不足3尿量有否增加。尿量有否增加。四、清理呼吸道无效4123相关因素痰液粘稠。痰液粘稠。咳痰方式不对。咳痰方式不对。病人体弱、咳嗽无力。病人体弱、咳嗽无力。气管插管或气管切开的刺激。气管插管或气管切开的刺激。5意识障碍。意识障碍。123

14、123主要表现病人咳痰费力、病人咳痰费力、痰不易咳出。痰不易咳出。喉部有痰鸣音。喉部有痰鸣音。听诊肺部有干湿性罗音、听诊肺部有干湿性罗音、气管部位有哮鸣音。气管部位有哮鸣音。病人呼吸道通畅、呼吸平稳。病人呼吸道通畅、呼吸平稳。肺部罗音及痰鸣音减少。肺部罗音及痰鸣音减少。病人能掌握有效的咳嗽排痰病人能掌握有效的咳嗽排痰方法。方法。四、清理呼吸道无效4病人血气检查结果正常。病人血气检查结果正常。123评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。病室定期通风换气，每天开窗病室定期通风换气，每天开窗3-4次，每次次，每次15-30分钟，保持分钟，保持室内适宜温度与湿度，使病人呼

15、吸舒畅。室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒畅。教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小时小时1-2次，每次次，每次5-10分钟。分钟。四、清理呼吸道无效4气管插管与气管切开的病人加强管道护理：气管插管与气管切开的病人加强管道护理：（1）气道滴入生理盐水每小时）气道滴入生理盐水每小时1次、每次次、每次1-2mL以湿化气道痰以湿化气道痰液，降低其粘稠度，便于吸出。液，降低其粘稠度，便于吸出。（2）随时吸痰，保持气道通畅。）随时吸痰，保持气道通畅。（3）以生理盐水、地塞米松及）以生理盐水、地塞米松及-糜蛋白酶等药液行雾化吸入，糜蛋白酶等药液行雾化吸入，每

16、日每日3次或每次或每6小时小时1次，使痰液稀释，便于排出（咳出或吸次，使痰液稀释，便于排出（咳出或吸出）。出）。（4）严格无菌操作，吸痰盘每班更换）严格无菌操作，吸痰盘每班更换1次，吸痰管一用一消毒，次，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染。防止肺部感染。四、清理呼吸道无效4气管插管与气管切开的病人加强管道护理：气管插管与气管切开的病人加强管道护理：（5）严密观察病人缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节）严密观察病人缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，如有异常，应注意检查有无痰液阻塞。律变化，如有异常，应注意检查有无痰液阻塞。（6）每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音，以判断有无痰液淤积。）每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音，以判断有无痰液淤积。（7）监测血氧饱和度（）监测血氧饱和度（SaO2），每小时），每小时1次，维持次，维持SaO295%，如有下降，应及时寻找原因。如有下降，应及时寻找原因。（8）使用呼吸机辅助呼吸者，定期测血气，每）使用呼吸机辅助呼吸者，定期测血气，每4小时小时1次。次。四、清理呼吸道无效567每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。每班协助病人翻身、拍背，促