泌尿系肿瘤.ppt.ppt

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1、泌尿、男生殖系统肿瘤泌尿、男生殖系统肿瘤 泌尿、男生殖系统各部位均可发生肿瘤。最常见的是膀胱肿瘤，其次是肾肿瘤。欧美国家最常见的前列腺癌,在我国较少见,但有明显增长趋势。我国过去常见的生殖器肿瘤阴茎癌发病率已明显下降肾肿瘤肾肿瘤(tumor of kidney)(tumor of kidney)是泌尿系统较常是泌尿系统较常见的肿瘤之一见的肿瘤之一,多为恶性多为恶性,发病率仅次于膀胱发病率仅次于膀胱癌。临床上常见的肾肿瘤包括源自肾实质的癌。临床上常见的肾肿瘤包括源自肾实质的肾癌、肾母细胞瘤以及发生于肾盂肾盏的移肾癌、肾母细胞瘤以及发生于肾盂肾盏的移行细胞乳头状肿瘤。成人恶性肿瘤中肾肿瘤行细胞乳头

2、状肿瘤。成人恶性肿瘤中肾肿瘤仅占仅占2 23%3%，大部分为肾癌，肾盂癌较少见。，大部分为肾癌，肾盂癌较少见。婴幼儿中最常见的恶性实体肿瘤为肾母细胞婴幼儿中最常见的恶性实体肿瘤为肾母细胞瘤，发病率约占瘤，发病率约占20%20%以上以上又称肾细胞癌、肾腺癌等，占原发性肾恶性肿瘤又称肾细胞癌、肾腺癌等，占原发性肾恶性肿瘤的的85%85%左右。左右。其发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药物其发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药物等有关；某些职业如石油、皮革、石棉等产业工人患病率高；等有关；某些职业如石油、皮革、石棉等产业工人患病率高；少数肾癌与遗传因素有关，称为遗传性肾癌

3、或家族性肾癌，占少数肾癌与遗传因素有关，称为遗传性肾癌或家族性肾癌，占肾癌总数的肾癌总数的4%4%。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。非遗传因素引起的肾癌称为散发性肾癌。病 理绝大多数肾癌发生于一侧肾脏，常为单个肿瘤，绝大多数肾癌发生于一侧肾脏，常为单个肿瘤，10%10%20%20%为多为多发。肿瘤多位于肾脏上下两极，瘤体大小差异较大，直径平均发。肿瘤多位于肾脏上下两极，瘤体大小差异较大，直径平均7cm7cm，常有假包膜与周围肾组织相隔，切面以黄色为主，可有出，常有假包膜与周围肾组织相隔，切面以黄色为主，可有出血、坏死和钙化，少数成囊性。双侧先后或同时发病者仅占散血、坏死和钙化，少数成囊性。

4、双侧先后或同时发病者仅占散发性肾癌的发性肾癌的2%2%4%4%。遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤。遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤。病理分类病理分类肾透明细胞癌乳头状肾细胞癌肾集合管癌未分类肾细胞癌肾嫌色细胞癌 约占肾癌的约占肾癌的60%85%，主要由肾小管主要由肾小管上皮细胞发生上皮细胞发生，肿瘤细胞除，肿瘤细胞除透明细胞外，透明细胞外，还有颗粒细胞还有颗粒细胞和梭形细胞，和梭形细胞，以梭形细胞为以梭形细胞为主的肾肿瘤恶主的肾肿瘤恶性度大性度大 源于皮质集源于皮质集合管上皮，合管上皮，其预后较透其预后较透明细胞癌好明细胞癌好肿瘤转移肿瘤转移 直接扩散：向内侵及肾盂、肾盏引起血尿；直接

5、扩散：向内侵及肾盂、肾盏引起血尿；向外侵及肾周筋膜和邻近器官；还可扩散至向外侵及肾周筋膜和邻近器官；还可扩散至肾静脉、下腔静脉形成癌栓。肾静脉、下腔静脉形成癌栓。淋巴转移：最先转移到肾蒂淋巴结。淋巴转移：最先转移到肾蒂淋巴结。血行转移：经血液转移至肺、肝、骨、脑等。血行转移：经血液转移至肺、肝、骨、脑等。肾癌高发年龄是肾癌高发年龄是50705070岁，男：女为岁，男：女为2 2：1 1。肾癌早。肾癌早期可无特殊表现，多在体检或作其他检查时发现。期可无特殊表现，多在体检或作其他检查时发现。经典血尿、腰痛、腹部肿块经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征肾癌三联征”临床出现率不临床出现率不到到15，这

6、些患者诊断时往往已为晚期。无症状肾癌的发，这些患者诊断时往往已为晚期。无症状肾癌的发现率逐年升高现率逐年升高临床表现临床表现 1040的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变变性、溢乳症、凝血机制异常等改变 30为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、为转移性肾癌，可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。骨折、咳

7、嗽、咯血等症状就诊。诊 断是简便而无创的检查方法，发现肾癌的敏感性高，肿是简便而无创的检查方法，发现肾癌的敏感性高，肿瘤呈不均匀回声，其内乏血管区多呈低回声改变，富瘤呈不均匀回声，其内乏血管区多呈低回声改变，富血管区呈强回声改变，坏死区几乎无回声，超声还可血管区呈强回声改变，坏死区几乎无回声，超声还可显示肿瘤对邻近器官的侵犯及下腔静脉内的瘤栓，但显示肿瘤对邻近器官的侵犯及下腔静脉内的瘤栓，但对局部淋巴结转移显示欠佳对局部淋巴结转移显示欠佳B超超腹平片可见肾轮廓增大，偶见散在钙化。排泄造影或腹平片可见肾轮廓增大，偶见散在钙化。排泄造影或逆行造影可见肾盂缺损，肾小盏压迫而弯曲、伸长或逆行造影可见肾

8、盂缺损，肾小盏压迫而弯曲、伸长或扭曲。新月状畸形最具特征性。肿瘤较大，破坏严重扭曲。新月状畸形最具特征性。肿瘤较大，破坏严重时患肾不显影时患肾不显影 X线线诊 断对肾癌的确认率高，能显示肿瘤大小，部位，邻近器官有对肾癌的确认率高，能显示肿瘤大小，部位，邻近器官有无受累，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。无受累，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。CT表现表现为肾实质内不均质肿块，平扫为肾实质内不均质肿块，平扫CT值略低于或与肾实质相值略低于或与肾实质相似，增强扫描后，肿瘤不如正常肾实质增强明显似，增强扫描后，肿瘤不如正常肾实质增强明显CT诊 断平平 扫扫增强延时增强延时动脉期动脉期平扫平扫增强延

9、时增强延时动脉期动脉期诊 断对肾癌诊断的准确性与对肾癌诊断的准确性与CT相仿，相仿，T1加权像肾癌常表现为加权像肾癌常表现为不均质的低信号或等信号；不均质的低信号或等信号；T2加权像则表现为高信号改加权像则表现为高信号改变，在显示邻近器官有无侵犯，深静脉或下腔静脉内有无变，在显示邻近器官有无侵犯，深静脉或下腔静脉内有无癌栓则优于癌栓则优于CTMRIT1W1T2W1原发性肿瘤（原发性肿瘤（T T）Tx 原发肿瘤无法确定T0 无原发肿瘤证据T1a 肿瘤最大径线4cm，局限于肾内T1b 肿瘤最大径线4cm 7cm,局限于肾内T2 肿瘤最大径线7cm，局限于肾内T3a 肿瘤直接侵入肾上腺，或肾周或肾窦

10、脂肪，但未超出Gerotas 筋膜T3b 肿瘤直接延伸至肾静脉及其分支或膈下之下腔静脉，未超出Gerotas 筋膜T3c 肿瘤延伸至膈上之下腔静脉或侵入下腔静脉壁，未超出Gerotas 筋膜T4 肿瘤侵犯已超出 Gerotas 筋膜肾细胞癌分期局部淋巴结局部淋巴结(N)Nx 局部淋巴结无法确定N0 无局部淋巴结转移N1 单个区域淋巴结转移N2 一个以上区域淋巴结转移远处转移（远处转移（M）Mx 远处转移无法确定M0 无远处转移M1 远处转移治 疗1、根治性肾切除术、根治性肾切除术 是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法，切是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法，切除范围包括患肾、肾周脂肪、肾周筋膜

11、及区域肿除范围包括患肾、肾周脂肪、肾周筋膜及区域肿大的淋巴结。肾上极肿瘤和肿瘤累及肾上腺时，大的淋巴结。肾上极肿瘤和肿瘤累及肾上腺时，需切除同侧肾上腺；深静脉或下腔静脉有癌栓时需切除同侧肾上腺；深静脉或下腔静脉有癌栓时应取出。应取出。根治性肾切除术的死亡率约为根治性肾切除术的死亡率约为2%2%，局部，局部复发率复发率1%1%2%2%治 疗2 2、保留肾单位手术、保留肾单位手术(nephron sparing surgery，NSS)疗效同根治性肾切除术，肾实质切除范围应距肿疗效同根治性肾切除术，肾实质切除范围应距肿瘤边缘瘤边缘0.50.51.0cm1.0cm，不推荐选择肿瘤剜除术治疗，不推荐选

12、择肿瘤剜除术治疗散发性肾癌。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织散发性肾癌。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冷冻病包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查，保留肾单位手术后局部复发率理检查，保留肾单位手术后局部复发率0 010%10%，而肿瘤而肿瘤4cm4cm手术后局部复发率手术后局部复发率0 03%3%。NSSNSS的死的死亡率为亡率为1%1%2%2%。NSS绝对绝对适应证：肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术肾癌发生于解剖性或功能性的孤立肾，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天性孤立肾将会导致肾功能不全或尿毒症的患者，如先天

13、性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等。、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌等。NSS相对相对适应证：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者病、肾动脉狭窄等）患者治 疗治 疗腹腔镜手术腹腔镜手术 包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分包括腹腔镜根治性肾切除术和腹腔镜肾部分切除术。手术途径分为经腹腔、腹膜后及手切除术。手术途径分为经腹腔、腹膜后及手助腹腔镜。切除范围及标准同开放性手术。助腹腔镜。切除范围及标准同

14、开放性手术。腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内，无腹腔镜手术适用于肿瘤局限于肾包膜内，无周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的周围组织侵犯以及无淋巴转移及静脉瘤栓的局限性肾癌患者，其疗效与开放性手术相当局限性肾癌患者，其疗效与开放性手术相当治 疗4.4.肾动脉栓塞肾动脉栓塞 对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状对于不能耐受手术治疗的患者可作为缓解症状的一种姑息性治疗方法。术前肾动脉栓塞可能的一种姑息性治疗方法。术前肾动脉栓塞可能对减少术中出血、增加根治性手术机会有益，对减少术中出血、增加根治性手术机会有益，但肾动脉栓塞术可引起穿刺点血肿、栓塞后梗但肾动脉栓塞术可引起穿刺点血肿、栓塞后梗死综

15、合征、急性肺梗死等并发症。不推荐术前死综合征、急性肺梗死等并发症。不推荐术前常规应用常规应用治 疗5.5.术后辅助治疗术后辅助治疗 局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。局限性肾癌手术后尚无标准辅助治疗方案。pT1apT1a肾癌手术治疗肾癌手术治疗5 5年生存率高达年生存率高达90%90%以上，不以上，不推荐术后选用辅助治疗。推荐术后选用辅助治疗。pT1bpT1bpT2pT2期肾癌手期肾癌手术后术后1 12 2年内约有年内约有20%20%30%30%的患者发生转移。的患者发生转移。手术后的放、化疗不能降低转移率，不推荐术手术后的放、化疗不能降低转移率，不推荐术后常规应用辅助性放、化疗。后常规应

16、用辅助性放、化疗。又称肾胚胎瘤或又称肾胚胎瘤或WilmsWilms瘤，是小儿泌尿系统中最常瘤，是小儿泌尿系统中最常见的肿瘤，约占小儿恶性实体肿瘤的见的肿瘤，约占小儿恶性实体肿瘤的8%8%24%24%。90%90%在在7 7岁以前发病，偶见于成人和新生儿岁以前发病，偶见于成人和新生儿腹部肿块是最常见也是最重要的症状腹部肿块是最常见也是最重要的症状1临临床床表表现现约约1/3病人有镜下血尿病人有镜下血尿2腹痛、发热、高血压、红细胞增多腹痛、发热、高血压、红细胞增多3偶有因肿瘤破溃引起的急腹症偶有因肿瘤破溃引起的急腹症4晚期出现消瘦、食欲不振、恶心、呕吐、晚期出现消瘦、食欲不振、恶心、呕吐、贫血等症状贫血等症状5诊诊 断断小儿发现上腹部光滑肿块B超可检出来自肾实质的肿瘤IVU所见与肾癌相似，显示肾盏、肾盂受压、变形、移位和破坏CT和MRI可显示肿瘤范围及邻近淋巴结、器官、肾静脉和下腔静脉有无受累胸片、CT可了解有无肺转移治治 疗疗 肾母细胞瘤是应用手术、化疗和放肾母细胞瘤是应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤，综合治疗可显著提高术后生存肿瘤，