幻灯片1伤寒论.ppt

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1、谈学习：谈学习：伤寒论伤寒论 伤寒论是祖国医学的经典著作之一，是伤寒杂病论流传过程中形成的一部著作，它保留了伤寒杂病论中的大部分内容。伤寒论是研究什么的书呢？是一部阐述多种外感疾病及杂病辨证论治的专书，是我国第一部理法方药比较完善，理论联系实际的古代重要医学著作。从现存的中医学文献资料来看，能真正将理法方药有机地结合起来，唯一的自伤寒病论开始，故仲景书受到历代医家的推崇和重视，被称为“方书之祖”。又因为仲景的书辨证方法精当，方药疗效可靠，经得起临床实践的重复检验，故又被称为“活人书”。伤寒论是中医临床医学之原始、奠基著作，其理法方药具有很高的实用性和有效性，是十分可靠的临床经验。因此迄今一直作

2、为学习中医者的必读之书，历来是中医院校的必修课程之一。前前 言言 1明确学习任务、目的。伤寒论是一门由基础到临床的桥梁课。其特点是将中医基础理论、生理病理、诊断方法、治则、方药等知识有机的结合起来，运用到病人身上，解决实际问题亦属于理论联系实际的一门课程。本门课程的主要任务是将理、法、方药连贯起来，联系临床实际，掌握六经辨证论治的基础理论与基本知识、方法。目的：主要通过学习六经辨证的基本理论，辨证论治的基本方法，能熟练地将伤寒论六经辨证的方法及理、法、方药用于临床实践中去分析问题，解决问题，以提高辨证论治的水平，做到“古今为用”，为发展中医药理论体系打下坚实的基础。2熟读原文，弄通本意 熟读弄

3、通原文，是入门的第一步，如果看不懂原文，就淡不上进一步研究探讨，如记不住辨证的法则、方药，那就无法在临床上应用。因此体会重要条文、方药及方后注文的要点，最好能读熟或背诵，并适当归纳、掌握、理解，这样才便于掌握张仲景的六经辨证的基本方法、理论，及他本人的一些学术思想，辨证思维方法等。要读通必须先了解伤寒论的一些文法，字词。（1）文法：省文法：即相关联的条文，内容详略互见。也就在某些情况下，省略条文中的某些内容，目的在于突出重点，示人在辨证遣方用药时，抓住关键。例如：详于前略于后的笔法：就太阳病提纲第1条，原文“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”以下条语凡提到“太阳病”都包括第1条的脉证，如第2条

4、“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风”。第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”，这两条都省了“脉浮，头项强痛。”详于后略于前：蓄水证7174条原文见书皆论述太阳表证及里有水饮之口渴，小便不利，未论述蓄水证的腹部症状。【原文71条】太阳病，发汗后，若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。【72条】发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。【74条】中风，发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。五苓散主之。而在论蓄血证时，与蓄水证相鉴别才提出了“少腹满”，如126条，伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。当下之，不可

5、余药，宜抵当丸。“必苦里急”127条，以“少腹里急”，明确反映了水停于下焦部位，前后条文结合起来读对蓄水证就有一个全面的认识。蕴涵于本之中：如172条“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。为少阳邪热内迫阳明之热利，为了突下利，呕之主证，省略少阳病证特点，其下利多为利下不爽，泄下物粘腻秽浊或赤白粘腻，伴有腹痛，里急后重，或口苦，胸胁满闷等，脉弦数。”又如154条“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连浮心汤主之。”原文以“其脉关上浮”提示了该证的病机，病位，病性，为无形这热邪壅滞心下胃脘之热痞，并省略了热邪内扰，热结在里之火热证如心下痞，伴见心烦口渴、口苦、口臭、口

6、舌生疮，牙龈肿痛，便秘、尿赤、舌红、苔黄、脉数有力等。又如187、278条也属于同类的。举脉略证：原文51条“脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤”。以“脉浮”省了发热，恶寒，无汗等表实证。350条“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。其“脉滑”为本条辨证关键，脉滑为里热盛，而热盛除脉滑还有：身热、心烦、口渴欲饮，大便秘结，小便黄浊、舌红、苔黄等，若结合这些里热证，更能说明，“厥”是由于里热炽盛阻遏阳气不达四肢所致。举方略证：如阳明三急下证和少阴三急下证，有几条原文都省略了腹满，腹痛等大承气汤的主证，如原文：252条 伤寒七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，

7、宜大承气汤。253条 阳明病，发热、汗多者，急下之，宜大承气汤。254条 发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤，320条 少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤。321条 少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。322条 少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。既言“大承气汤主之”肯定在承气汤的主证腹满，腹痛等里实证，这是人们所共知的，所以略而不提。因此关键急在“目中不了了，睛不和”这已是腑实证热毒炽盛，自身中毒反应；急在“发热汗多”，“下利清水色纯青”、“口燥咽干”，这些症状是将导致严重脱水，或已经接近脱水。至于“发汗不解”更加“腹满痛”

8、和“腹胀”极重，而仍“不大便”，更是肠梗阻的危急症状，所以必须急下。举变略常（举宾略主）：例如：63条“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”本来麻杏石甘汤证常见无汗而喘，身大热，原文举出“汗出而喘，无大热者”为有时见到的症状，在这儿举出的目的是与桂枝加厚朴杏子汤证相鉴别。又如25条“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。”桂枝汤证当有发热恶寒等表证，而脉象应为“浮缓”或“浮弱”。洪大之脉，却是偶见之脉象，举之其意在与白虎加人参汤证相鉴别。省文法：关键在无字处读出有字来。倒叙法（倒装法，又称汉文兜转法）即不按文意顺序论述，或语句前后颠倒，这种文法在伤寒论

9、中出现也较多。伤寒论条文叙述顺序一般是:：首述脉证主方末述服药后的机转，病理机制及禁忌注意事项等。（首述脉证末述服药后的机转主方）而有些条文把服药后的机转；及病理等位于主方之前，实则把主方放在条文之末。这就叫倒叙法。又如41条，“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”其它又如46、56、215、217条等，大约有10条。插叙法：即在叙述主要问题的过程中，插入一段有关的其他问题的叙述。也就是有些条文除叙述主要脉证、主方外，并插述其他汤证的一些内容，借机对这个问题进行鉴别或说明其病变机转。例如：23条 太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人

10、不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。又如338条 伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，为此藏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。其它条文还有45、105、134、149、208、244、251等都属此类笔法。（2）字、词、术语方面：由于历史的演变，有些字词涵义和用法与现代有所不同，如果用现代汉语文字去理解，就难免发生误

11、解。一词多义 如“熬”，在伤寒论中作“煅”和“炒”字用，（原文40条方后注“加荛花，如一鸡子；熬令赤色；”118条“牡蛎二两熬”；124条“水蛭熬，虻虫各三十个去翅足熬”等皆作炒或煅用。）据说文解字“熬，干煎也，”即烤干炒之意。而“熬”作长时间的煮，是后起之义，即今义。“欲”字在伤寒论中有四种涵义和用法：“想，要”解一如11条“反欲得近衣者”。“已经”解208条“此外欲解，可攻其里也”“将要”解65条“欲作奔豚”。做“仍然，持续”解23条中“清便欲自可”即 大 小便正常或大小便仍然正常。“欲”“利”字在伤寒论中作“通畅、下法”、“腹泻、痢疾”解。例如原文124、125条“小便自利”212条“大

12、承气汤主之。若一服利，”“利”为通畅之意。381条“伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈”。其“利之即愈的”“利”为“下法或利小便的方法”之意。391条，“吐利，发汗”。273条，太阴病自利。314条“少阴病，下利，白通汤主之。”172条“自下利者”，“利”皆指腹泻，泻泄。371条“热利、下重者，白头翁汤主之”306、307条“下利，便脓血者，桃花汤主之”，此“利”皆作痢疾解。“胃中”在伤寒论中，作胃肠消化道解，也作仓禀之官的胃解。如71条“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦燥不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。”“胃中”指仓禀之官的胃。又如，224条“以汗多，胃中燥，猪苓

13、汤复利其小便也”。又如221条“若下之，则胃中空虚，。”213条“胃中燥，大便必硬”。215条“胃中必有燥屎五六枚也”。238条“胃中有燥屎者，可攻”。“胃中”皆指胃、和大肠消化道。“外证”伤寒论中指太阳表证如42条“外证未解宜桂枝汤”。106条“其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之。宜桃核承气汤”指邪在里反映于外的证候：如182条“阳明病外证云何”指阳明病里热反映于外的证候。“脉阴阳 俱紧、俱浮等”指切脉部位、尺、寸（寸关尺三部脉）如原文3、6、283、94条，第3条“脉阴阳俱紧”。6条“脉阴阳俱紧”。94条“脉阴阳俱停”。指浮沉（切脉指力重按，轻取）如原文12条

14、“阳浮而阴弱”，100条“阳脉涩、阴脉弦”。274条“脉阳微阴涩而长者”以上基本上属一词多义。一义多词：伤寒论同一意义，用不词表达，反应文章用词活跃多变，有可读性，避免重复单词之弊。但理解带来一定难度。如心下（54条）、心中（326条）、胸下（273条）皆指胃脘部。“周时”12条方后注“周时观之”。“啐时”126条方后注“啐时当下血”。皆指一昼夜24小时。因一义多词在伤寒论应用表现较多，总之，归纳而言一、表假设关系的有“其假令，如、若、设，而：自、今、反”等词原文可见“244、200、120、123条。”二、表示程度轻微作程度副词的有“少、微、小、少少等，原文见29、137、391、103条。

15、其103条“微”表示稍微略微。”三、表示将要作时间副词用“且、将、欲、自、当”等词表示。如原文9、65、341、278条。四、表示原因作因为讲的用以、因、为、坐、缘等词表示，如原文120、48、181、118条。同义词连用，以协调音节，加强语气。如原文244条“如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也”。332条“今反能食者，恐为除中”。条文中“如其”“今反”为组成同义复合词，其共同表示假设。又如（358条）“若转气下趋少腹者，欲自利也”360条“下利有微热，而渴者，今自愈”。条文中“欲自”、“今自”属同义连用表示“将要”之义。又如339条“伤寒热少微厥”。条文中“少微”属同义连用，表示“程

16、度”。互文见义：即在基本相同的结构中，相同的位置，用意义相近词来表现，只要掌握其中一个词的含义，另一个词就不言自明。从修词角度称避复。如172条“自下利者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏汤主之。”141条“反不渴者，服文蛤散；若不差者，五芩散。”以上条文中“自、若”，“反、若”均为同义互文。此外，伤寒论在有些字词不能拘于文字的原义去理解。如27条，“此无阳也”“无”作“虚”解。97条，“血弱气尽”“尽”作“少”解。385条，“利止亡血”“亡血”作“亡津液”解，因津血同源。245条“阳绝于里”（意阳热邪气极盛于里）“阳”作热邪解“绝”作极，非常解。还有通借字、异体字、古今字等。通借字：古汉语中形体和意义本不相同，由于读音一样或比较接近可借用。通借字（假借字）如：荣通营胎通苔，内通纳、剂齐、趣通趋、差瘥、少通小、小通稍、支通肢、似通续（12条桂枝汤方后注文“覆取微似汗”）“所谓微似有汗者，即微微似续有汗之谓”。异体字：音同义同字不同的字叫异体字，也叫一字多形。如：蚘蛔 鞕硬古今字义：每个汉字除表本义，还得兼表别的意义，为了解决“兼职”过多的矛盾，后来往往另造新字，于是便产生了古今字。如：2