顽固性高血压的诊断与治疗.ppt

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1、顽固性高血压的定义顽固性高血压的定义n 持续3个月以上的包括利尿剂在内的至少种足量的不同种类降压药物治疗和改善生活方式。n诊所血压140/90mmHg，或ABPM日间血压 128/83mmHg，或ABPM平均血压125/80mmHg。中国高血压指南n服用必须包括利尿剂在内的至少种不同种类的最佳治疗剂量的降压药物，血压仍未达标。n 需要4种或4种以上的降压药治疗使血压控制在目标范围之内。2008 ANA 指南顽固性高血压常见病因顽固性高血压常见病因n原发性高血压病 1.医师及病人的问题（70%）1.1 改善生活方式失败 1.2 降压依从性差 1.3 假性抵抗（白大衣高血压，测量方法不准确）1.4

2、 不合理的治疗（剂量不足、疗程不足、联合 用药不当、用药调整不及时等）1.5 合并用药干扰 （拟交感神经药、甲状腺素、麻黄、NSAIDs、甘 草等）顽固性高血压常见病因顽固性高血压常见病因n原发性高血压病 2.肥胖，胰岛素抵抗或糖尿病 胰岛素抵抗引起的继发性高胰岛素血症可导致交感活性增强，水钠潴留，血管平滑肌细胞肥厚，降低降压效果。体重 1kg，血压 1mmHg。高血压肥胖病人减重10kg,血压75%达正常。顽固性高血压病因顽固性高血压病因n原发性高血压病 3.容量负荷过重 高盐摄入，肾功能障碍，利尿剂不充分等 减低食盐摄入:SBP5-10mmHg ,DBP2-6mmHg 4.呼吸睡眠暂停综合

3、症（OSA）30%-45%高血压病人合并OSA，夜间呼吸反复暂停 持续低氧，高碳酸血症 夜间交感活性亢进，血压显著升高 5.其他因素：神经元性，遗传因素等顽固性高血压病因顽固性高血压病因n继发性高血压病 （占ER的10%）1.肾源性高血压（肾实质病变，肾动脉病变，肾周围疾病等）2.心血管疾病（主动脉关闭不全，主动脉缩窄，动脉导管未闭等）3.内分泌障碍性疾病（甲状腺疾病，肾上腺疾病，绝经期高血压，肢端肥大症）4.神经系统疾病（脑肿瘤，颅内压增高，颅内感染等，格林-巴利综合征）5.其他：药物性（口服避孕药等），红细胞增多症等顽固性高血压的常见病因顽固性高血压的常见病因n在临床中，导致顽固性高血压的

4、原因复杂而隐蔽，半数的患者可能有2-3种病因，三分之一的患者有四种或更多的病因。n 原发性醛固酮增多症，肾动脉狭窄，慢性肾功能不全是常见的继发性顽固性高血压原因。顽固性高血压诊断流程顽固性高血压诊断流程确认对治疗抵抗：u诊所BP140/90 mmHg,糖尿病，冠心病，慢性肾病者BP 130/80 mmHg,。u 3种高血压药（包括利尿剂）均使用目标剂量除外假性抵抗：u是否依从医嘱治疗u 进行ABPM监测，或家庭血压自测，排除白大衣效应明确改变生活方式因素：u肥胖，缺乏体力活动，饮酒过量，高盐饮食，低纤维饮食等。中断或限制干扰性药物（升压）：u非甾体抗炎药，交感神经激动剂，口服避孕药，兴奋剂，甘

5、草，麻黄素等筛查继发性高血压：u 原醛，慢性肾脏疾病，肾动脉狭窄，嗜铬细胞瘤，库欣综合征等评价靶器官损害，调整治疗方案，保护心脑肾重要器官顽固性高血压治疗策略顽固性高血压治疗策略n 提高治疗依从性n 逆转生活方式n 治疗继发性高血压n 合理联合用药n 新技术的发展 提高依从性提高依从性n了解患者不能坚持治疗的原因，进行宣教n 严格随诊制度，简化方案，选用每天一次的长效复合制剂n 避免频繁更换治疗药物（络活喜至少1周后发挥最大降压效果，ARB类或ACEI类药物常需要2-4周发挥作用）非药物干预非药物干预n减轻体重n合理膳食：限制钠盐摄入（顽固性高血压患者的理想盐量应低于4g/d，老年，肥胖，慢性

6、肾病患者限盐更为获益），减少膳食脂肪等n 戒烟限酒（饮酒量 男性 20-30g/d，女性 10-15g/d）n 增加体育运动（规律的有氧运动可使BP 下降4/3mmHg)n 减轻精神压力，保持心理平衡常见继发性高血压的处理常见继发性高血压的处理n阻塞性呼吸睡眠综合征（OSA）u症状：高血压肥胖，打鼾，白天过度嗜睡u诊断：呼吸睡眠监测，发现呼吸睡眠暂停-低通 氧指数可下降26%。夜间血压明显升高，高于日 间u 治疗：减重，戒酒，停中枢抑制剂，必要时夜间正压通气。高血压药物：ACEI（如：西拉普利、洛汀新）降低快速动眼相血压，减少呼吸暂停次数；+阻滞剂（如：阿洛罗尔）降低夜间血压及改善呼吸暂停 常

7、见继发性高血压的处理常见继发性高血压的处理n原发性醛固酮增多症（原醛）u症状：低血钾，高血压u诊断：低血钾诊断原醛不敏感，采用血醛固酮/肾素比值（ARR）提高检出率，可疑者行肾上腺影像学检查。u 治疗：腺瘤手术切除，双侧肾上腺增生可予螺内酯100-300mg/d,1周后以50mg/d 维持。常见继发性高血压病因的处理常见继发性高血压病因的处理n肾动脉狭窄u 老年患者最常见的继发性高血压病因，u对于50岁以上的严重高血压患者，有全身AS 的危险因素，III级眼底改变，降压效果差者应考虑性肾动脉B超和肾动脉造影。u肾动脉狭窄大于75%，血管介入治疗有益，术后1年20%以上再狭窄率。顽固性高血压的药

8、物治疗顽固性高血压的药物治疗n治疗个体化n 终止或减少干扰血压的药物（如NSAIDs 可使平均动脉压增高5mmHg，阻断其他高血压药物的疗效)顽固性高血压的药物治疗顽固性高血压的药物治疗n加强利尿剂的使用u 顽固性高血压常有潜在的血管内容积扩张，纠正容量负荷过重是治疗的关键措施之一。u 强化利尿剂治疗：氢氯噻嗪50mg/d，呋塞米40-400mg/d，布美他尼1-6mg/d，美托拉宗2.5-5mg/du 间歇性的促尿钠作用会激活RAAS系统，长效制剂更为合理（如襻利尿剂托拉塞米，噻嗪类利尿剂氯噻酮），但对血钾的影响也更大。u 肾功能正常者噻嗪类降压效果优于襻利尿剂，肾功能异常首选襻利尿剂。顽固

9、性高血压的药物治疗顽固性高血压的药物治疗n醛固酮拮抗剂 u 机理：拮抗醛固酮的直接缩血管作用，降低血管僵硬度，小剂量具有降压作用，且疗效不依赖于醛固酮/肾素水平。u 如螺内酯不能耐受，依普利酮、阿米洛利可替代。u 与氢氯噻嗪合用，增强降压效果，减少低血钾反应。顽固性高血压的药物治疗顽固性高血压的药物治疗联合方案（三种药物）联合方案（四种药物）利尿剂+阻滞剂+二氢吡啶类CCB利尿剂+阻滞剂+二氢吡啶类CCB+阻滞剂利尿剂+ACEI/ARB+CCB利尿剂+阻滞剂+二氢吡啶类CCB+非二氢吡啶类CCB利尿剂+阻滞剂+肼苯达嗪利尿剂+阻滞剂+ACEI+ARB利尿剂+阻滞剂+阻滞剂利尿剂+阻滞剂+ACEI顽固性高血压的非药物治疗顽固性高血压的非药物治疗