中国房颤患者卒中预防的现状.ppt

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1、中国房颤患者卒中预防的现状中国房颤患者卒中预防的现状Year2.04.06.08.010.012.014.016.020002005201020152020202520302035204020452050Circulation.2006:119卒中卒中1年死亡率：有房颤者年死亡率：有房颤者无房颤者无房颤者 Stroke.1997:311P 非房颤者非房颤者Stroke.1996:1760非瓣膜性房颤脑卒中的流行病学非瓣膜性房颤脑卒中的流行病学马长生马长生.中华心血管病杂志中华心血管病杂志.2002抗凝治疗降低卒中的发生率抗凝治疗降低卒中的发生率6070近期心衰史 CHF高血压病史 HP 75岁

2、 AGE糖尿病 DM脑卒中TIA Stroke卒中危险分层卒中危险分层CHADS 2CHADS 2 计分计分Gage et al.JAMA,2001,285:28642870 1 11 11 11 12 2 危险因素 记分JAMA.2001:2864 Gage.JAMA 2001:2864Hylek.Circulation 2007:2689不抗凝-1年卒中率（）抗凝-1年大出血率（）CHADS 2 计分计分危险因素危险因素积分积分CHF/LVCHF/LV功能障碍功能障碍(C)(C)1 1高血压（高血压（H H）1 1年龄年龄7575岁（岁（A A）2 2糖尿病（糖尿病（D D）1 1卒中卒中

3、/TIA/TIA/栓塞史（栓塞史（S S）2 2血管疾病（血管疾病（V V）1 1年龄年龄65-7465-74（A A）1 1性别（女性）（性别（女性）（ScSc）1 1总积分总积分9 9非瓣膜性非瓣膜性AF卒中与血栓栓卒中与血栓栓塞的危险因素塞的危险因素主要危险因素主要危险因素临床相关的非临床相关的非主要危险因素主要危险因素卒中、卒中、TIA或或全身栓塞史全身栓塞史年龄年龄75岁岁HF 或中重度或中重度LV功能障碍功能障碍（EF0.4）高血压高血压糖尿病糖尿病女性女性年龄年龄 65-74岁岁血管疾病血管疾病2010ESC房颤指南房颤指南AF 抗栓治疗原则抗栓治疗原则2010ESC房颤指南房颤

4、指南AF 抗栓治疗原则抗栓治疗原则危险因素危险因素CHADS2-VASc 积分积分抗栓建议抗栓建议1个主要危险因素或2个临床相关非主要危险因素2OAC1个临床相关的非主要危险因素1OAC 或者阿司匹林75-325mg；首选OAC无危险因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治疗；首选后者OAC:口服抗凝药口服抗凝药HAS-BLED出血风险积分出血风险积分字母字母临床特点临床特点计分计分H高血压高血压1A肝肝、肾肾功能异常（各功能异常（各1分）分）1或或2S卒中卒中史史1B出血出血史史1LINR值波动值波动1E老年（如年龄老年（如年龄65岁）岁）1D药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各1分）分）1或

5、或2最高值最高值9分分积分积分3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查分，提示出血高危！须警惕，并定期复查抗凝治疗强度与血栓和出血事件抗凝治疗强度与血栓和出血事件Chin J Intern Med.2004:258中国房颤患者中国房颤患者INR的合理范围的合理范围INR13.1%4.7%l 严重出血多发生严重出血多发生于服药的于服药的9090天内天内 l 21%21%因安全性停药因安全性停药l 缺血性卒中高危缺血性卒中高危的患者华法林致的患者华法林致严重出血的风险严重出血的风险更高更高 Circulation.2007:2689 ICH 风险亚裔是白人的风险亚裔是白人的4.06倍倍亚裔应用华法林

6、颅内出血风险增加亚裔应用华法林颅内出血风险增加Shen.JACC.2007:309 INR监测频率：抗血栓治疗指南监测频率：抗血栓治疗指南华法林初始剂量华法林初始剂量5-10mg,随后根据随后根据INR调整调整住院患者住院患者1次次/天，直至天，直至INR值稳定后值稳定后2天，此后天，此后2-3次次/周。门诊患者数天周。门诊患者数天1次次INR值稳定的患者，至少值稳定的患者，至少4周查一次周查一次ACCP7thACCP8th监测频率和监测频率和INRINR位于靶目标范围比例位于靶目标范围比例Lancet 2006:404 基因测定结果结合年龄、性别、体重决定患者初始华法林剂量基因测定结果结合年

7、龄、性别、体重决定患者初始华法林剂量ACCP8thACCP8th不推荐使用药物基因测定指导华法林剂量选择不推荐使用药物基因测定指导华法林剂量选择二者无统计学差异二者无统计学差异Anderson,Circulation.2007:2563基因测试指导华法林剂量选择基因测试指导华法林剂量选择华法林临床应用率低华法林临床应用率低中华内科杂志.2004:491Arch Intern Med.2000:41 vsvs 氯氯吡格雷吡格雷&阿司匹林阿司匹林主要终点为卒中、全身性栓塞主要终点为卒中、全身性栓塞、MIMI或血管性死亡或血管性死亡华法林优于双重抗血小板治疗华法林优于双重抗血小板治疗2009 ACC

8、P=0.003P=0.001氯吡格氯吡格雷雷&阿司匹林阿司匹林 vsvs 阿司匹林阿司匹林NEJM 2009.360;20u对于不适合服用华法林抗凝的房颤患者（患者不愿对于不适合服用华法林抗凝的房颤患者（患者不愿意服用、或者医生评价患者不能安全持续服用）可意服用、或者医生评价患者不能安全持续服用）可联用阿司匹林和氯吡格雷抗栓治疗以降低包括卒中联用阿司匹林和氯吡格雷抗栓治疗以降低包括卒中在内严重血管事件在内严重血管事件(IIB)Circulation 2010 Epub ahead of print非瓣膜性房颤非瓣膜性房颤（至少一项卒中危险因素）（至少一项卒中危险因素）华法林华法林(INR 2.

9、0-3.0)N=6000达比加群达比加群 110 mg b.i.d.N=6000达比加群达比加群 150 mg b.i.d.N=6000 主要目标：不劣于华法林主要目标：不劣于华法林 平均随访平均随访2年（年（1-3年）年）主要终点：卒中主要终点：卒中+外周栓塞外周栓塞44个国家个国家951个中心个中心NEJM.2009:1139阿哌沙班：阿哌沙班：AVERROES trial不适合或不愿意服用华法林的卒中高危不适合或不愿意服用华法林的卒中高危AF患者患者http:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT004967692010 ESC随机、双盲随机、双盲阿哌沙班阿哌沙

10、班5mg po bid阿司匹林阿司匹林81-324mg qd研究目的：比较研究目的：比较Apixaban与阿司匹林预防房颤患者卒中的疗效与安全性与阿司匹林预防房颤患者卒中的疗效与安全性主要终点：首次出现的缺血性卒中、出血性卒中或全身性栓塞主要终点：首次出现的缺血性卒中、出血性卒中或全身性栓塞/36月月预计入选：预计入选：5600例例；研究启动：研究启动：2007年年9月月；预计完成：预计完成：2010年年8月月由于阿哌沙班明显优于阿司匹林，试验提前终止由于阿哌沙班明显优于阿司匹林，试验提前终止初步结果已于初步结果已于2010年年8月月30日在日在ESC年会上公布年会上公布0.050.030.0

11、10.00369121821ASAApixabanP 0.001月月ASA 2791 2720 2541 2124 1541 626 329Apix 2809 2761 2567 2127 1523 617 353 累积风险累积风险5454%AVERROES trial阿哌沙班预防卒中和非阿哌沙班预防卒中和非卒中卒中栓塞优于阿司匹林栓塞优于阿司匹林2010 ESC阿哌沙班阿哌沙班 ARISTOTLE trial合并卒中高危因素的合并卒中高危因素的AFAF患者患者http:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00412984Apixaban5mg po bid华法林华

12、法林目标目标INR2-3l研究目的：比较预防高危房颤患者卒中的疗效与安全性研究目的：比较预防高危房颤患者卒中的疗效与安全性l主要终点：明确的卒中或全身性栓塞主要终点：明确的卒中或全身性栓塞l预计入选：预计入选：18183例例l研究启动：研究启动：2006年年12月月；预计完成：预计完成：2011年年4月月利伐沙班利伐沙班华法林华法林主要终点：卒中或外周栓塞主要终点：卒中或外周栓塞INR 目标值2.5(2.0-3.0)20 mg/d15 mg/Cr Cl 30-49 ml/min房颤（房颤（CHADS2高于高于2分）分）随机/双盲/双模拟(n 14,000)每月监测，遵循指南标准ROCKET-A

13、F研究设计研究设计AHA 2010利伐沙班(N=7081)华法林(N=7090)CHADS2 积分 2(%)3(%)4(%)5(%)6(%)3.481343291323.46134428122VKA服用史 (%)6263充血性心衰(%)6362高血压(%)9091糖尿病(%)4039卒中/TIA/栓塞史(%)5555MI史(%)1718基线资料基线资料AHA 2010主要疗效终点主要疗效终点卒中和非中枢神经系统栓塞卒中和非中枢神经系统栓塞01234560120240360480600720840960No.at risk:利伐沙班利伐沙班 6958 6211 5786 5468 4406 34

14、07 2472 1496 634华法林华法林 7004 6327 5911 5542 4461 3478 2539 1538 655华法林华法林HR(95%CI):0.79(0.66,0.96)P（非劣性）:0.001天事件发生率事件发生率(%)利伐沙班利伐沙班利伐沙班利伐沙班华法林华法林事件发事件发生率生率%1.712.16AHA 2010 利伐沙班利伐沙班华法林华法林 Event RateEvent RateHR(95%CI)POn TreatmentN=14,1431.702.150.79(0.65,0.95)0.015ITTN=14,1712.122.420.88(0.74,1.03)

15、0.117利伐沙班好利伐沙班好华法林好华法林好主要疗效终点主要疗效终点卒中和非中枢神经系统栓塞卒中和非中枢神经系统栓塞AHA 2010ITT=intention to treat小小 结结u房颤是临床最常见的心律失常房颤是临床最常见的心律失常u高卒中率及卒中致残率、死亡率高卒中率及卒中致残率、死亡率u抗栓（华法林）治疗可降低房颤卒中率抗栓（华法林）治疗可降低房颤卒中率u华法林因出血风险等局限性，患者及医生依从性低华法林因出血风险等局限性，患者及医生依从性低u华法林临床应用不足、华法林临床应用不足、INR达标率低达标率低u新型抗栓药物（利伐沙班等）有望取代华法林新型抗栓药物（利伐沙班等）有望取代华法林