肺部评估.ppt

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1、胸部、肺脏评估0736-6357024教学目标1掌握胸部的体表标志2掌握胸部、胸廓、乳房的评估3掌握肺脏的视诊、触诊、叩诊和听诊4熟悉胸部、肺脏异常的体征及临床意义第一节胸部的体表标志骨骼标志胸部分区标志线骨骼标志胸骨角肩胛角腹上角平第二肋软骨；第五胸椎，相当于支气管分叉处，计数肋骨标志。第七颈椎棘突。又称胸骨下角。正常为70-110度双手下垂时，相当于第七、第八肋骨水平。胸部分区胸部分区胸骨上窝肩胛上区肩胛下区肩胛间区锁骨下窝锁骨上窝标志线锁骨中线胸骨线前正中线腋前、中、后线肩胛线后正中线标志线胸壁、胸廓、乳房评估胸壁评估：评估胸壁静脉、肋间隙、皮下气肿及压痛胸廓评估：主要评估胸廓形态乳房评

2、估：主要进行视诊和触诊胸壁评估静脉：正常时不可见。上腔或下腔静脉梗阻时可出现。压痛：正常无。注意压痛位置，疼痛程度等。皮下气肿：正常无。似捻发感或握雪感。肋间隙：正常不明显。增宽可见于严重肺气肿，张力性气胸，大量胸腔积液等。胸廓评估正常成人前后径与左右径比约为2：3扁平胸桶状胸鸡胸胸廓一侧变形脊柱畸形引起的胸廓变形胸廓局部隆起扁平胸前后径小于左右径的一半见于瘦长体型，慢性消耗性疾病，如肺结核桶状胸前后径几乎等于左右径。似圆桶形见于支气管哮喘，肺气肿，老年人及矮胖体型的人。鸡胸（佝偻病胸）前后径稍长于左右径。漏斗胸见于佝偻病的人。肋骨串珠脊柱畸形引起的胸廓变形脊柱前凸、后凸、侧凸等引起胸廓不对称

3、。见于脊柱结核。胸廓一侧变形一侧膨隆：见于一侧的大量胸腔积液，气胸，严重代偿性肺气肿。一侧塌陷：见于肺不张，肺纤维化，广泛性胸膜增厚与粘连等。胸廓局部隆起见于心脏明显增大，大量心包积液，胸壁肿瘤等。乳房评估 视诊：取坐位，注意大小，对称性，外表，乳头，有无溢脓。触诊：注意质地，弹性，有无压痛，肿块等。第二节 肺脏评估视诊触诊叩诊听诊视诊 1呼吸运动 健康人在静息状态下呼吸运动稳定而又节律。男性及儿童呼吸时，膈的运动起重要作用，胸廓下部及上腹部的动作比较明显，称腹式呼吸；女性呼吸时，其肋间肌的运动较为重要，称胸式呼吸。呼吸困难时，呼吸运动会发生变化。视诊2呼吸频率及深度 正常成人静息状态下，呼吸

4、为16-18次分，呼吸和脉搏之比为1：4。新生儿呼吸约为44次分，随年龄的增长而逐渐减慢。呼吸频率低于12次分，称为呼吸过缓；呼吸频率超过20次分，称为呼吸过速。一般体温升高1度，呼吸增加4次分。严重的代谢性酸中毒时，可出现呼吸深而快，称为酸中毒大呼吸，又称库斯莫尔（kussmaul）呼吸。视诊 3呼吸节律 正常成人静息状态下，呼吸节律均匀整齐。病理情况下，可出现各种呼吸节律的改变。（1）潮式呼吸（Cheyne-Stokes）呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快变为浅慢，然后出现一段呼吸暂停，又重复上述变化。（2）间停呼吸 又称毕奥（Biots）呼吸，表现为有规律的呼吸几次之后突然停止一段时间，又

5、开始呼吸。预后不良，常发生在临终前。视诊（3）抑制性呼吸 此为胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快，常见于胸膜的急性炎症、肿瘤，肋骨骨折和胸部严重的外伤等。（4）叹息样呼吸 表现位在一段正常呼吸节律中出现一次深大呼吸，并常伴有叹息声，见于神经衰竭、精神紧张、或抑郁。触诊1胸廓扩张度 胸廓扩张度即呼吸时的胸廓动度，也称呼吸动度。在胸廓前下部胸廓呼吸动度最大处检查。检查者站于患者前面，双手置于患者的相应位置，拇指指向剑突，其余四指沿肋缘张开，嘱患者深呼吸，同时观察检查者双手的活动及其对称性。胸廓扩张度检查方法示意图。一侧胸廓扩张受限见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和

6、肺不张等。双侧减弱：见于双侧减弱：见于肺气肿、支气管炎、胸膜炎等肺气肿、支气管炎、胸膜炎等。前胸廓扩张度触诊2触觉语颤 患者讲话时，检查者触其胸壁可感到震颤，即是触觉语颤也叫语音震颤。根据其振动的增强或减弱可对判断该部肺组织密度及胸腔病变，有较大价值。肺密度增加或肺实变时，语音传导加快而使语音震颤增强，如大叶性肺炎实变期；靠近胸壁的大空腔，如结核空洞，肺脓肿等。皮下脂肪较厚、气胸、胸腔积液、肺气肿、阻塞性肺不张时，则语音震颤减弱。检查方法 检查者两手掌或尺侧缘轻贴在患者胸壁两侧对称部位，让病人拉长声说“yi”，检查者可以感到一种颤动的感觉，两手由上向下并交替对比检查两侧是否相同。语语 颤颤 T

7、actle fremitus手掌手掌腹侧腹侧手掌尺手掌尺侧侧触诊3胸膜摩擦感 正常人无胸膜磨擦感（pleural friction fremitus），当胸膜有炎症或肿瘤浸润时，因有大量纤维蛋白沉着，胸膜失去正常的润滑状态，变为粗糙不平，呼吸时脏、壁两层互相摩擦，可在胸壁上触到一种皮革相互摩擦的感觉。叩诊叩诊1叩诊的方法及叩诊音分类。2叩诊顺序 叩诊顺序应先胸后背，自上而下，左右对比，即由肺尖部向下，沿肋间由前向后进行叩诊。叩诊前胸及两侧时，板指应与肋间平行。叩背部板指可与脊柱平行，叩肩胛下区时，板指仍保持与肋间隙平行。叩诊力量要均匀一致。上上 下下 内内 外外 清音清音 浊音浊音 实音实音

8、过清音过清音 鼓音鼓音叩 诊 音 分 类清 音特点：特点：呈中低音调，具有良好的持久性呈中低音调，具有良好的持久性 上上 下，右上下，右上 左上左上浊 音特点特点:叩诊音较短，高调而不响亮叩诊音较短，高调而不响亮 病因：病因：1.1.肺组织含气量减少的病变肺组织含气量减少的病变-肺肺 炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维 化、肺不张等化、肺不张等 2.2.肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺脓肿肺脓肿 3.3.胸壁的病变胸壁的病变-水肿、肿瘤等水肿、肿瘤等实 音 浊音的极端表现浊音的极端表现 胸腔积液胸腔积液鼓 音空气封闭于空腔中空气封闭于空腔中 音调

9、较清音为高，强度中等而响亮音调较清音为高，强度中等而响亮 病因：病因：气胸气胸 靠近胸壁的大空洞，如空洞性肺结核、肺脓肿靠近胸壁的大空洞，如空洞性肺结核、肺脓肿过 清 音 较清音音调为低，有较深的回响，声较清音音调为低，有较深的回响，声 音相对音相对 较强，极易听见，持久性良好较强，极易听见，持久性良好 近似叩空盒子的声响近似叩空盒子的声响 见于肺气肿见于肺气肿正常叩诊音正常叩诊音 (1)(1)正常胸部有四种叩诊音正常胸部有四种叩诊音 (2)(2)正常肺部的叩诊音及分布正常肺部的叩诊音及分布:正常肺部的叩诊音呈清音正常肺部的叩诊音呈清音,肺组织合肺组织合气量的多少气量的多少.胸壁厚薄及邻近器官

10、均可影响叩诊音胸壁厚薄及邻近器官均可影响叩诊音.上比下浊上比下浊 前胸前胸:右肺上部比左肺上部浊右肺上部比左肺上部浊,左前左前3.43.4肋间比右则浊肋间比右则浊 背比前浊背比前浊 背部背部:背上部比背下部浊背上部比背下部浊 右腋下部较浊右腋下部较浊 腋部腋部:左腋前线下部左腋前线下部:为鼓音为鼓音(Traube(Traube区区)肺界叩诊（1）肺下界 平静呼吸时，自上而下沿锁骨中线、腋中线、肩胛下角线等各垂直线进行叩诊。由清音变为浊音处，即为肺下界。正常人肺下界位于锁骨中线上第6肋间隙，腋中线第8肋间隙；肩胛下角线上第10肋间隙。病理情况下，两侧肺下界下降常见于肿气肿；两侧肺下界上升常见于腹

11、内压升高，如高度腹水、巨大腹腔肿瘤；一侧肺下界上升，见于同侧肺不张、胸腔积液等。肺界叩诊（2）肺下界移动度 肺下界移动范围即膈肌的移动范围。叩诊方法：先于平静呼吸时肩胛下角线上叩出肺下界，然后分别在病人深呼气和深吸气后屏住呼吸，重新测定肺下界，最高点与最低点之间的距离即肺下界移动度。正常约68cm。当肺有炎症或水肿，肺组织弹性减低（肺气肿）、局部胸膜粘连时，肺下界移动度减少；当胸腔大量积液或气胸、胸膜完全粘连、膈肌麻痹时，肺下界移动度可消失。肺界叩诊（3）肺上界（肺尖宽度）：由斜方肌前缘中央部开始叩诊，逐渐向外侧，再向内侧，由清音变为浊音做标记，测量内外侧的宽度。正常4-6cm，右侧稍窄。肺上

12、界变窄常见于肺结核，增宽见于肺气肿。（四）听诊听诊肺部听诊是胸部检查最重要的方法。内容有正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、语音共振、胸膜摩擦音。听诊的顺序与叩诊同，自上而下、左右对比、先胸后背、肺尖与腋下均须听及。病人最好采取坐位，作均匀的深呼吸动作，必要时让病人咳嗽几声，听诊器要紧贴皮肤，环境必须安静。1正常呼吸音正常人可听到三种呼吸音，即支气管呼吸音、肺泡呼吸音及支气管肺泡呼吸音。产生机理支气管呼吸音：气流通过声门、气管及主支气管形成的湍流所产生的声音。肺泡呼吸音：空气进出肺泡，使肺泡壁产生紧张与驰缓的交替变化，肺泡壁震动的声音。支气管肺泡呼吸音：大支气管被肺泡组织所复盖部分，肺泡呼吸音及支气

13、管性呼吸音同时存在。1正常呼吸音性质支气管呼吸音：声音粗糙、类似发出“哈”音。肺泡呼吸音：声音柔和，吸气时类似发出“夫”音。支气管肺泡呼吸音：介于二者之间。特点支气管呼吸音：声音响、音调高，呼气吸气肺泡呼吸音：声音清晰，音调较低，吸气呼气支气管肺泡呼吸音：声音响，音调高，吸气=呼气正常分布部位支气管呼吸音：胸骨上窝、喉、背部第六、七颈椎及一、二胸椎附近。肺泡呼吸音：除支气管性呼吸音及支气管肺泡呼吸音以外的正常肺组织。支气管肺泡呼吸音：胸骨角附近、肩胛间区上部、肺尖。2异常呼吸音（2）异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失 由于进入肺泡的空气量减少或速度减慢、呼吸音传导障碍所致。双侧减弱见于气管狭窄

14、、以及呼吸运动受限如胸痛、肋软骨骨化、大量腹水、腹腔巨大肿物、重症肌无力、全身极度衰竭等；一侧或局部减弱大部分是由于及肺部疾患所致，见于胸腔积液、气胸、胸膜增厚、大叶肺炎等。肺泡呼吸音增强 由于呼吸运动和肺通气增强，气流速度加快所致，如运动、高热、贫血及新陈代谢亢进时。当一侧肺或胸膜有病变时，健侧肺组织发生代偿性肺泡呼吸音增强。呼气延长 由于呼吸道有部分阻塞或狭窄、肺组织弹性减弱所致,如支气管哮喘及慢性阻塞性肺气肿。呼吸音粗糙 由于支气管壁肿胀、痉挛及有粘稠的分泌物附着而使管壁粗糙，气流通过不畅所致，多见于支气管炎、肺炎早期。2异常呼吸音（3）异常的支气管肺泡呼吸音 在正常肺泡呼吸音的区域出现

15、支气管肺泡呼吸音则为异常的支气管肺泡呼吸音，是由于肺实变区域较小或较深、或被正常肺组织覆盖所致。常见于肺炎、浸润肺结核的早期、肺纤维化等。3啰音啰音:是呼吸音以外的附加音，分为干啰音和湿啰音两种。啰音发生机制（1）干啰音 是由于气道狭窄或部分阻塞，气流通过时发生湍流而产生的音响。当支气管壁粘膜肿胀、充血、管腔内分泌物增多、小支气管痉挛以及腔内有异物或管壁被肿瘤压迫致使管腔狭窄时，均可产生干啰音。吸气、呼气均可听到，呼气时更明显；有易变性，咳嗽常可使啰音消失，部位容易变换，在短时间内其数量也可增多或减少。干啰音按其性质可分为鼾音、哨笛音两种。哨笛音是一种音调高而尖的干啰音，多发生于较细的支气管，

16、通常称哮鸣音。鼾音是一种音调低而短的干啰音，很象鼾睡时打呼噜的声音，多发生于气管或较大支气管。干啰音布满全肺，见于广泛性支气管狭窄如支气管哮喘、慢性支气管炎和心源性哮喘。局部存在干啰音是局支气管狭窄的特征，如支气管内膜结核、支气管扩张、肺癌等。啰音发生机制（2）湿啰音 是由于气流通过含有稀薄分泌物（渗出液、粘液、脓液、血液）的支气管时，形成的水泡破裂后所发生的音响，所以又称为水泡音。多出现于吸气时，以吸气末最为清晰。有时也出现在呼气早期。部位较为恒定。性质不易变。由于支气管口径不同，湿啰音可分为大、中、小水泡音和捻发音：大水泡音（粗湿啰音），发生于大支管或空洞内；中水泡音（中湿啰音），发生于中等口径的支气管内；小水泡音（细湿啰音），形成于小支气管或肺泡内；捻发音，是由于细支气管或肺泡壁因分泌物存在而相互粘着，在吸气时被气流冲开而产生的细小爆裂音。多于吸气末期出现。老年人或长期卧床病人，可在肺底听到捻发音，一般认为无临床意义。局限于某部的湿罗音，表示有肺部的局部的炎症如肺炎、肺结核、支气管扩张；发生于双肺底的湿啰音，常见于左心功能不全、支气管肺炎。布满全肺的湿啰音，常见于急性肺水肿、严重