肝性脑病的诊断与治疗.ppt

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1、肝性脑病的诊断与治疗肝性脑病的诊断与治疗一、肝性脑病的定义n肝性脑病（肝性脑病（Hepatic encephalophyHepatic encephalophy，HEHE）是在各种急慢性）是在各种急慢性及及终末期肝病终末期肝病的基础上出现的的基础上出现的以代谢紊乱为主以代谢紊乱为主要特征的一要特征的一系列神经、精神、功能失调综合征。临床表现为智力、认系列神经、精神、功能失调综合征。临床表现为智力、认知、情感、行为举止和精细运动方面的改变。知、情感、行为举止和精细运动方面的改变。nHEHE是由于急性或慢性是由于急性或慢性肝细胞功能衰竭肝细胞功能衰竭或广泛或广泛门门-体静脉分体静脉分流流所并发的大

2、脑功能障碍，表现为神经和精神系异常症状所并发的大脑功能障碍，表现为神经和精神系异常症状和体征。和体征。我国肝功能衰竭病因学特点v乙型肝炎最多见、慢性肝病基础上合并肝炎病毒感染、多种病毒叠加感染乙型肝炎最多见、慢性肝病基础上合并肝炎病毒感染、多种病毒叠加感染（HBV+HAVHBV+HAV、HBV+HEVHBV+HEV、HBV+CMVHBV+CMV）v药物因素应引起高度重视药物因素应引起高度重视：抗痨药、解热镇痛药、中药（治疗皮肤病药、骨：抗痨药、解热镇痛药、中药（治疗皮肤病药、骨关节药、增生疾病药、抗风湿药、减肥药等）关节药、增生疾病药、抗风湿药、减肥药等）v感染：严重细菌和真菌感染导致败血症和

3、脓毒血症感染：严重细菌和真菌感染导致败血症和脓毒血症v肿瘤化疗或接受免疫抑制药物后乙肝肿瘤化疗或接受免疫抑制药物后乙肝病毒再激活病毒再激活v随着认知和诊断技术的提高，自身免疫性肝炎检出率逐渐提高随着认知和诊断技术的提高，自身免疫性肝炎检出率逐渐提高v年轻人：肝豆状核变性等代谢性疾病年轻人：肝豆状核变性等代谢性疾病v各种手术后并发症各种手术后并发症二、肝性脑病的命名和分类肝性脑病（肝性脑病（HE）临床分类）临床分类类型类型 定义定义A型型 急性肝衰竭相关急性肝衰竭相关HE B型型 门门-体分流相关体分流相关HE，无内在肝细胞疾病，无内在肝细胞疾病 C型型 与肝硬化及门脉高压和（或）门与肝硬化及门

4、脉高压和（或）门-体分流相关体分流相关HE亚型亚型 发作性发作性HEHE 诱因型诱因型HE 自发型（无明显诱因）自发型（无明显诱因）复发型复发型 持续性持续性HEHE 轻型轻型 重型重型 治疗依赖型治疗依赖型 轻微轻微HEHEHE分类简易记忆法：分类简易记忆法：A（Acute，急性，急性)；B（Bypass，旁路）；，旁路）；C（Cirrhosis，肝硬化），肝硬化）显性显性HEHE三、肝性脑病的分期（级）n一期（前驱期）：一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常。轻度性格改变和行为失常。n二期（昏迷前期）：二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力以意识错乱、睡眠障碍、行为失

5、常为主。定向力和理解力减退，睡眠倒错。踝阵挛、和理解力减退，睡眠倒错。踝阵挛、BabinskiBabinski征、扑翼样震颤阳性。征、扑翼样震颤阳性。n三期（昏睡期）：三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，昏睡状态，但可以唤醒。以昏睡和精神错乱为主，昏睡状态，但可以唤醒。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。n四期（昏迷期）：四期（昏迷期）：神志完全丧失，各种反射消失，肌张力降低，瞳神志完全丧失，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现换气过度。脑电图明显异常。孔常散大，可出现换气过度。脑电图明显异常。四、肝性脑病的病因及诱因n各种严重的急性和慢性肝病均可

6、并发肝性脑病。各种严重的急性和慢性肝病均可并发肝性脑病。n急性肝病时急性肝病时HEHE的病因是由于大量的肝细胞坏死，常见病因的病因是由于大量的肝细胞坏死，常见病因为病毒、药物或毒素引起的肝炎，也可由大量肝细胞变性，为病毒、药物或毒素引起的肝炎，也可由大量肝细胞变性，如如妊娠妊娠脂肪肝、脂肪肝、ReyeReye综合征等。综合征等。n慢性慢性HEHE的发病与广泛的门的发病与广泛的门-体静脉分流有关。体静脉分流有关。n肝脏被恶性肿瘤细胞广泛浸润时也可导致肝脏被恶性肿瘤细胞广泛浸润时也可导致HEHE。n氨的产生、吸收增加氨的产生、吸收增加 蛋白摄入过多，消化道出血，感染，便秘蛋白摄入过多，消化道出血，

7、感染，便秘n低血容量低血容量 利尿，出血，大量放腹水，腹泻及呕吐利尿，出血，大量放腹水，腹泻及呕吐n门体分流门体分流 手术分流（手术分流（TIPSTIPS）n血管阻塞血管阻塞 门静脉或肝静脉血栓门静脉或肝静脉血栓n药物药物 苯二氮类苯二氮类四、肝性脑病的病因及诱因四、肝性脑病的病因及诱因发病机制1.1.氨中毒学说氨中毒学说 2.2.假神经递质假神经递质学说（学说（19711971年，年，parkes,fischerparkes,fischer）3.3.氨基酸代谢不平衡学说（氨基酸代谢不平衡学说（19751975年，年，mutnomutno）4.4.-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮卓苯二氮卓(GABA

8、/BZ)(GABA/BZ)复合体学说（复合体学说（19821982年，年，schafer,jonesschafer,jones）5.5.胺胺,硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用6.6.星形胶质细胞作用和内源性阿片物质（星形胶质细胞作用和内源性阿片物质（9090年代以后）年代以后）肝性脑病发病机制 肠道和体内的一些有害代谢物肠道和体内的一些有害代谢物 进入体循环进入体循环 透过血脑屏障透过血脑屏障 导致大脑功能紊乱导致大脑功能紊乱n对脑能量代谢的影响：能量供应不足对脑能量代谢的影响：能量供应不足 脑干网状结构上行激动系统脑干网状结构上行激动系统功能障碍功能障碍 昏迷昏迷

9、 n对星形胶质细胞的影响：对星形胶质细胞的影响：n对兴奋性神经传导的影响：干扰神经细胞膜上的对兴奋性神经传导的影响：干扰神经细胞膜上的NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶活性或酶活性或通过直接作用抑制神经传导通过直接作用抑制神经传导n对抑制性神经传导的影响：对抑制性神经传导的影响：NHNH3 3可损害大脑皮层、丘脑、脑干、脊髓可损害大脑皮层、丘脑、脑干、脊髓神经的抑制性神经传导。神经的抑制性神经传导。NHNH3 3抑制抑制ClCl从突触后神经元泵出，使神经元从突触后神经元泵出，使神经元突触后膜抑制性突触后电位丧失。突触后膜抑制性突触后电位丧失。五、肝性脑病的发病机制五、肝性脑病的发病机制-氨

10、代谢异常氨代谢异常氨 的 代 谢氨是机体正常代谢产物，具有毒性。氨是机体正常代谢产物，具有毒性。肠道氨来源于：肠道氨来源于：GlnGln在肠上皮细胞内代谢产在肠上皮细胞内代谢产生及肠道细菌分解含氮物质产生。生及肠道细菌分解含氮物质产生。体内的氨主要在肝合成尿素而解毒。体内的氨主要在肝合成尿素而解毒。谷氨酰胺形式谷氨酰胺形式NH3 +GluGlnATP ADP+Pi组织细胞内产生的氨，转变成谷氨酰胺后，运输组织细胞内产生的氨，转变成谷氨酰胺后，运输到肝脏，再分解为氨和谷氨酸，从而进行解毒。到肝脏，再分解为氨和谷氨酸，从而进行解毒。生理意义：生理意义：谷氨酰胺是氨的解毒产物，也是氨的储存及运输谷氨

11、酰胺是氨的解毒产物，也是氨的储存及运输形式。形式。谷氨酰胺合成酶氨在血液中的转运形式 丙丙氨氨酸酸形形式式生理意义：生理意义：肌肉中氨以无毒的丙氨酸形式运输到肝脏。肌肉中氨以无毒的丙氨酸形式运输到肝脏。氨在血液中的转运形式H H2 2O ONHNH3 3丙氨酸丙氨酸草酰乙酸草酰乙酸柠檬酸柠檬酸异柠檬酸异柠檬酸a-a-酮戊二酸酮戊二酸琥珀酰琥珀酰辅酶辅酶A A琥珀酸琥珀酸延胡索酸延胡索酸苹果酸苹果酸乙酰辅酶乙酰辅酶A A2CO2CO2 2三羧酸循环过程v为机体提供大量的能量。为机体提供大量的能量。v TCATCA循环是糖、脂类、蛋白质代谢联络的枢纽。循环是糖、脂类、蛋白质代谢联络的枢纽。TCAT

12、CA循环循环中间产物中间产物脂肪酸、氨基酸脂肪酸、氨基酸合成代谢合成代谢分解代谢产物分解代谢产物C C2 2O+HO+H2 2O+O+能量能量 TCA TCA循环既是物质分解代谢的组成部分，亦是物质合成的重要步循环既是物质分解代谢的组成部分，亦是物质合成的重要步 骤，骤，为其他生物合成提供原料。为其他生物合成提供原料。三羧酸循环的生物学意义鸟氨酸循环氨基酸氨基酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸氨甲酰磷酸氨甲酰磷酸鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨琥珀酸精氨琥珀酸鸟氨酸鸟氨酸精氨酸精氨酸延胡索酸延胡索酸草酰乙酸草酰乙酸氨基酸氨基酸谷氨酸谷氨酸-酮戊二酸酮戊二酸天冬氨酸天冬氨酸ATPAMP+PPiH

13、2O2ATP+CO2+NH3+H2O2ADP+Pi基质基质线线粒粒体体胞液胞液尿素尿素 血氨在血氨在HEHE的发病机制中仍占主要的地位，大多数的发病机制中仍占主要的地位，大多数HEHE的病理生理可用氨代谢异常解释。的病理生理可用氨代谢异常解释。n氨吸收增多：氨吸收增多：肠道菌群失调、细菌分解蛋白质（消化肠道菌群失调、细菌分解蛋白质（消化道岀血）产氨是主要来源；患者躁动，肌肉中腺苷酸道岀血）产氨是主要来源；患者躁动，肌肉中腺苷酸分解产氨；少量来源于尿素（肾功能障碍、氮质血症）分解产氨；少量来源于尿素（肾功能障碍、氮质血症）被尿素酶降解；被尿素酶降解；n氨清除减少：氨清除减少：血浆氨主要在肝脏通过

14、尿素循环产生尿血浆氨主要在肝脏通过尿素循环产生尿素而清除，也能与素而清除，也能与酮戊二酸结合形成谷氨酸，谷氨酮戊二酸结合形成谷氨酸，谷氨酸进一步与氨结合形成谷氨酰胺。酸进一步与氨结合形成谷氨酰胺。五、肝性脑病的发病机制-氨代谢异常氨代谢异常五、肝性脑病的发病机制-门门-体分流体分流nSherlockSherlock等等19541954年创立年创立“门门-体分流性脑病体分流性脑病”的概念，的概念，迄今对理解迄今对理解HEHE的发生及治疗仍具有重要参考价值。的发生及治疗仍具有重要参考价值。nHEHE的发生主要是来源于肠道及体内的一些有害代谢产的发生主要是来源于肠道及体内的一些有害代谢产物，由于肝细

15、胞大量坏死、有效肝细胞总数明显减少，物，由于肝细胞大量坏死、有效肝细胞总数明显减少，因而不能被解毒或清除，或因肝内、外的门因而不能被解毒或清除，或因肝内、外的门-体侧枝体侧枝循环，有害物质绕过肝脏，不被破坏，最终进入体循循环，有害物质绕过肝脏，不被破坏，最终进入体循环，透过血脑屏障，导致大脑功能紊乱。环，透过血脑屏障，导致大脑功能紊乱。门静脉高压与侧枝循环开放门静脉CT成像TIPS五、肝性脑病的发病机制-脑水肿脑水肿 目前认为，在氨和炎性反应的共同作用目前认为，在氨和炎性反应的共同作用下，下，HEHE患者脑组织中神经胶质细胞，尤其患者脑组织中神经胶质细胞，尤其是星形胶质细胞的肿胀是是星形胶质细

16、胞的肿胀是HEHE发病的关键环发病的关键环节。节。n脑组织内无尿素合成循环。脑组织内无尿素合成循环。n星型胶质细胞是大脑内惟一可以代谢氨的场所。星型胶质细胞是大脑内惟一可以代谢氨的场所。n脑组织过多的氨在星形胶质细胞内转化成谷氨酸、谷脑组织过多的氨在星形胶质细胞内转化成谷氨酸、谷氨酰胺并造成谷氨酰胺堆积，引起渗透压升高导致脑氨酰胺并造成谷氨酰胺堆积，引起渗透压升高导致脑水肿。水肿。谷氨酸谷氨酸星型胶质细胞内质网星型胶质细胞内质网谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺（调节渗透压，水内流）谷氨酰胺（调节渗透压，水内流）氨氨五、肝性脑病的发病机制五、肝性脑病的发病机制-脑水肿脑水肿n给患给患SIRSSIRS的肝硬化患者口服氨基酸溶液诱导出高氨血症，患者的的肝硬化患者口服氨基酸溶液诱导出高氨血症，患者的神经心理测试成绩变差。神经心理测试成绩变差。SIRSSIRS得到控制，炎性标志物（得到控制，炎性标志物（TNFTNF、IL21IL21、IL26IL26）水平降至正常，即使给予口服氨基酸溶液诱导出高）水平降至正常，即使给予口服氨基酸溶液诱导出高氨血症，但患者的神经心理测试成绩没有变差。这提示炎性