浦东新区固定污染源自动监控设施备案申请表.docx

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1、浦东新区固定污染源自动监控设施备案申请表备案编号：202_年一号企填报企业名称地址联系人联系方式自动监控点位名称申请备案材料清单（以附件形式提供）序号备案项目提交情况备注污染源自动监控设施登记备案表2治污设施在排污单位的平面分布图3排污口规范化及点位示意图4污染源自动监控设施安装现场图5污染源自动监控设施的基本信息6污染源自动监控设施适用性检测合格报告（如有）7污染源自动监控设施零漂、量漂、重复性检测报告8污染源自动监控设施调试和试运行报告9排污单位与第三方运营签订的委托运行合同（如有）10比对验收报告11联网验收报告12验收情况说明本单位承诺，本单位在办理备案中所提供的相关文件材料及其信息均

2、经本单位确认真实。本单位对所提交的材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。自备案之日起，本单位保证设施正常运行，数据真实有效。单位负责人/法定代表人签名：年月日（企业公章）你单位污染源自动监控设施备案材料已于年月日收讫，经形式审查，符合要求，予以备案。自备案之H起，自动监测数据可以作为环境执法和管理的依据。请根据相应管理要求和技术规范做好运行维护等工作。年月日（上海市浦东新区环境监测站）注：1、备案申请表一式四份，申请单位一份，管理部门两份，执法部门一份；2、自动监控设施点位名称：请填入本次申请备案的所有排放口。浦东新区固定污染源自动监控设施延期备案申请表编号：202_年一号企业填报企业名称地

3、址联系人联系方式所在街镇/管理局排污许可编号排污许可证类别发证日期应当完成备案时间计划完成备案时间申请延期自动监控设施点位相关证明材料（以附件形式提供）序号材料名称提交情况备注1自动监控设施申请延期备案情况说明2排污许可证副本（复印件）提供排污许可证中自行监测相关要求说明3延期期间的手工监测方案4其他需要提供的材料本单位承诺，本单位在办理延期备案申请中所提供的相关材料及信息均经本单位确认真实有效。本单位对所提交材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。单位负责人/法定代表人签名：申请日期：年月日（企业公章）街镇/管理局意见该企业申请延期备案提供的上述情况属实，同意上报。年月日（街镇/管理局公章）

4、环保部门意见同意延期备案你单位申请材料已于年月日收讫，已完成资料核实，情况属实。根据相关管理要求，延期设施需在年月H前完成备案，并且在年月日至年月日期间，企业应按照相关要求进行手工监测并每日上报监测站。年月日（上海市浦东新区环境监测站）不同意延期备案你单位申请材料已于年月日收讫，已完成资料核实。根据相关管理要求，你单位应按照原备案时间节点完成相关排口的备案工作。年月日（上海市浦东新区环境监测站）注：延期备案申请表-式四份，申请单位一份，管理部门两份，执法部门一份。浦东新区固定污染源自动监控设施撤销备案申请表编号：202_年一号填报企业名称地址联系人联系方式所在街镇/管理局排污许可编号排污许可证

5、类别发证日期申请撤销自动监控设施点位完成备案时间相关证明材料（以附件形式提供）序号材料名称提交情况备注1污染源自动监控设施申请撤销备案情况说明2排污许可证副本（复印件）提供排污许可证中自行监测相关要求说明3重点排污单位名录变动情况材料4其他需要提供的材料本单位承诺，本单位在办理撤销备案申请中所提供的相关材料及信息均经本单位确认真实有效。本单位对所提交材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。单位负责人/法定代表人签名：申请日期：年月日（企业公章）街镇/管理局意见该企业申请撤销备案提供的上述情况属实，同意上报。年月日（街镇/管理局公章）环保部门意见同意撤销备案你单位申请材料己于年月日收讫，己完成资料核实，情况属实。根据相关管理要求，同意你单位撤销点位自动监控设施的申请，请按照具体流程办理撤销工作。年月日（上海市浦东新区环境监测站）不同意撤销备案口你单位申请材料已于年月日收讫，已完成资料核实.根据相关管理要求。你单位应继续保留一点位的自动监控设施联网备案，并确保正常运行。年月日（上海市浦东新区环境监测站）注：撤销备案申请表一式四份，申请单位一份，管理部门两份，执法部门一份。