产前筛查与诊断讲课.ppt

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1、v我国人口中有我国人口中有20%-25%20%-25%的人患有各种遗传病！其的人患有各种遗传病！其中单基因遗传病约中单基因遗传病约3%-5%3%-5%，多基因遗传病约，多基因遗传病约15%-15%-20%20%，染色体异常遗传病约，染色体异常遗传病约0.5%-1%0.5%-1%。v每年新出生的儿童中，有先天性缺陷的约每年新出生的儿童中，有先天性缺陷的约1.3%1.3%，其中其中70%70%80%80%是遗传因素所致。在自然流产儿中，是遗传因素所致。在自然流产儿中，约约50%50%是染色体异常引起的！是染色体异常引起的！v我国人口中患我国人口中患2121三体综合症的人就在三体综合症的人就在100

2、100万以上。万以上。遗传病的遗传病的危害危害为什麽要开展产前筛查及诊断 n我国每年出生我国每年出生先天畸形儿先天畸形儿约有约有2030万万(生下肉眼可见的生下肉眼可见的)n先天残疾儿童先天残疾儿童总数高达总数高达80120万万(加上出生后数月和数年加上出生后数月和数年才显现出来的缺陷才显现出来的缺陷)n我国每年因我国每年因神经管畸形神经管畸形造成的直接经济损失超过造成的直接经济损失超过2亿元亿元，n 先天愚型先天愚型的治疗费超过的治疗费超过20亿元亿元，n 先天性心脏病先天性心脏病的治疗费高达的治疗费高达120亿元亿元。n我国出生缺陷的现状已不仅仅是一个严重的公共卫生问题，我国出生缺陷的现状

3、已不仅仅是一个严重的公共卫生问题，已成为影响我国经济发展和人们正常生活的社会问题。已成为影响我国经济发展和人们正常生活的社会问题。孕前咨询:您能回答以下两个问题吗？n一妇女曾生育过一先天愚型患儿，现一妇女曾生育过一先天愚型患儿，现再妊娠，再妊娠，惧怕再生同病患儿，前来咨询惧怕再生同病患儿，前来咨询如何了解此胎情况呢？如何了解此胎情况呢？n对夫妇曾生育过一个无脑儿，拟再生对夫妇曾生育过一个无脑儿，拟再生育，前来咨询是否会再生育先天性畸形育，前来咨询是否会再生育先天性畸形儿，几率多少？孕后如何排查？。儿，几率多少？孕后如何排查？。目的 n了解遗传咨询、遗传筛查与产前诊断的意义 n了解产前诊断的对象

4、及疾病种类 n 熟悉遗传咨询的步骤 n 熟悉遗传筛查的手段 n 熟悉遗传咨询的范畴一、遗传咨询遗传咨询genetic counselling n定义：由从事医学遗传的专业人员或咨询医师，对咨询者就其提出的家庭中遗传性疾病的发病原因、遗传方式、诊断、预后、复发风险率、防治等问题予以解答，并就咨询者提出的婚育问题提出建议和具体指导供参考。哪些人要进行遗传咨询？n夫妻同居一年未采取避孕措施未怀孕者；n女方35岁以上，男方40岁以上高龄对象；n曾有不明原因流产、死胎、死产史者；n本人或家族中有染色体异常者；n已发生过母儿血型不合者；n本次或上一次发生羊水过多或过少者；n接触大量有毒有害环境因素以及患较

5、严重病毒感染的孕妇者；n医生认为应做咨询和产前诊断者1、遗传筛查genetic screen 产前筛查n产前筛查：通过经济、简便和无创伤的检测方法，从孕妇中发现怀有某些先天缺陷儿的高危孕妇，以便进一步明确诊断，最大限度地减少异常胎儿的出生率。目前所说的产前筛查通常是指通过母血清标志物的检测来发现怀有先天缺陷胎儿的高危孕妇。n孕早期筛查:血清学+超声形态学n孕中期筛查:血清学+超声形态学2、目的：减少残疾儿的出生，提高人口素质 3、遗传筛查方案的标准 n被筛查疾病在被筛查人群中应有较高的发病率；严重影响健康；n筛查出后，有治疗或预防的方法 n筛查方法应是非创伤性的、容易实施、且价格便宜 n筛查方

6、法应统一，易于推广；易于为被筛查着接受；n被筛查者应自愿参与，做到知情选择；并为被筛查者提供全部有关医学信息和咨询服务 4、出生缺陷病因 n遗传因素 25 n环境因素：接触化学物品，放射性物质或各种感染 10 n环境与遗传的共同作用 65 5、出生缺陷的预防 n一级预防（孕前干预）针对各种可能导致出生缺陷的原因在孕前采取各种有效措施，防止出生缺陷的产生，这是预防出生缺陷最关键的环节,也应该是最有效的途径。5、出生缺陷的预防n二级预防:实施“产前诊断管理办法”，建立全国性产前诊 断网络，实现产前筛查诊断的有机结合。5、出生缺陷的预防n三级预防:使出生缺陷及时得到治疗和控制，开展新生儿和婴幼儿体系

7、体检。6、遗传筛查的主要病种 7、筛查确诊 n产前诊断本着自愿参加的原则，由医务人员指导您开展产前保健。可能出现假阳性和假阴性 n对于高危孕妇最后确诊还需要做羊水穿刺，行羊水染色体检查常用的产前诊断技术n羊膜腔穿刺术羊膜腔穿刺术：最常用的侵袭性产前诊断技术，在孕16-20周左右经腹抽取羊水，进行胎儿细胞染色体核型分析，及酶学检测，从而对胎儿的染色体病和代谢性遗传病作出诊断。n绒毛活检术绒毛活检术：妊娠9-11周B超监护下，电吸术从宫颈或腹部吸取绒毛组织进行细胞染色体核型分析。常用的产前诊断技术n脐血穿刺术脐血穿刺术：妊娠17周后B超引导进行脐血管穿刺获取羊水，对脐血细胞进行核型分析，诊断染色体

8、病，由于对宫内感染，胎儿血液系统疾病进行诊断与风险统计对胎儿宫内出生迟缓及胎儿宫内状况进行诊断评估，同时利用脐血管对胎儿溶血性贫血进行宫内输血治疗。n超声影像诊断超声影像诊断n胎儿镜检查胎儿镜检查血清筛查标志物及概念血清筛查标志物及概念n产前筛查中最常用的血清标志物是AFP、游离-HCG、游离雌三醇（uE3）。以往的实验报告常常的报告检测血清标志物的浓度值。n由于AFP等血清标志物在不同孕周中有不同的值，而且孕妇个体间的差异也在人群中呈非正态分布，用中位数表示集中趋势，所谓的正常范围大，用测得的绝对值来评价某一孕妇血清标志物水平显得烦琐，容易搞错。因此，运用MOM概念来评估某一孕妇某一孕周的A

9、FP、Free-HCG是否异常。nMOM值：中位数值的位数，指产前筛查中，孕妇个体的血清标志物的检测 结果是正常孕妇群在该孕周时血清标志物浓度中位数的多少倍。n假阳性率：在筛查中为高风险孕妇但在产前诊断中未发现异常的孕妇在整个参与筛查人群中的比例。n检出率：通过筛查发现的经过产前诊断证实 的患 筛查疾病的异常胎儿占分娩的患有被筛查疾病出生缺陷的出生儿比例。AFPnAFP：正常孕妇中AFP是一种胎儿来源的糖蛋白、由胎儿肝脏和卵黄囊分泌，通过胎尿排泄到羊水中也可通过血循环到达母体外周血，孕期血清AFP 浓度 较非孕期高，不同孕周时母血清AFP浓度量不同的24周后个体差异明显增加；NTD中由于神经管

10、未闭合，大量的AFP进入羊水中导致，AFP浓度大大升高。nDS AFP低，一般以2.5MOM值为标准，以0.7MOM为临界标准（不是绝对的），胰岛素依赖型糖尿病，AFP低10%。孕妇体重高者AFP低，吸烟者AFP高3%,肝功能异常AFP增高HCG n胎盘滋养层细胞分泌，亚基具有特殊性氨基酸顺序，检测可避免交叉反应，更能反应胎盘功能及胎儿状况，怀孕时，母血清Free-HCG的水平是总HCG的1%，在妊娠早期，Free-HCG升高很快，孕8周到达高峰，后逐渐下降，在18周维持一 定水平。nDS-胎儿母血清HCG和Free-HCG均在 呈持续上升趋势，一般为通常孕妇的1.8-2.3MOM值和2.2-

11、2.5MOM；18三体，Free-HCG表现为降低异常，一般在0.25MOM 作为18-三体的高风险界定值。uE3 n胎儿胎盘单位产生的主要雌激素。nDS uE3表现为降低，异常一般为0.7MOM。妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）n胎盘合体滋养细胞分泌的糖蛋白，是早期筛查DS可靠指标抑制素An血清筛查指标的选择，孕早期（7-12周）多采用PAPP-A+Free-HCG孕中期多采用AFP+Free-HCG（或+uE3）检出率65%左右。妊娠早期孕妇体内血清标志物 n时间:孕8-14周n标志物 中位数MoM值 水平 n妊娠相关蛋白 （PAPP-A）0.43 nFree-HCG 2.0-2.5 n

12、1:300为截点n检出率:63%n及早发现,实行人工流产.妊娠早期孕妇超声形态学n超声时间:孕9-13末周n颈背透明带(nuchal translucency,NT)nNT：3mm风险6%nNT:4mm风险飙升31%nNT:7.5mm风险50%妊娠早期超声发现异常n胎儿鼻骨缺乏n95%以上胎儿鼻骨在孕9-13周末可观察n21-三体胎儿中，60-70%胎儿鼻骨缺失，结合血清学检查，检出率可达95%-97%n18-三体胎儿中，50%鼻骨缺失n13-三体胎儿中，30%鼻骨缺失妊娠中期的孕妇体内血清标志物 n时间:怀孕15-20周，有二联或三联n标志物 MoM值 水平nAFP 0.7-0.8 nuE3

13、 0.6 nHCG 1.8 n截断点：1：270n检出率：67%患儿n假阳率：5%超声波检查在胎儿畸形产前筛查中有重要作用 n长期高分辨率超声波 图像可进一步提供 胎儿解剖学信息 n1次妊娠建议至少 3次超声检查 建议3次超声检查时间n孕1822周：最佳检出期，查大多畸形。n孕3234周：查出部分畸形n孕3839周：再次确认有无畸形，监测胎儿生长发育、胎盘、羊水产前筛查流程图 孕妇产前检查门诊采集标本产前检查实验室高风险B超核准孕周低风险重新测定风险继续妊娠高风险随访产前诊断高风险孕妇的处理n对于筛查中21-三体、18-三体的高风险孕妇，医生应在核对孕周等因素后建议在进行羊水胎儿染色体核型分析

14、，以排除染色体，对NTD高风险孕妇，应首先用B超诊断排除神经系统发育异常的可能性，并密切观察胎儿发育情况，还可建议孕妇行羊膜腔穿刺后作乙酰胆碱脂酶的检查，以排除闭合性神经管畸形及隐性脊柱裂可能在筛查中，高风险孕妇的阳性率可能上整个筛查人群的5-10%n但其中真正异常的胎儿的高风险孕妇的 1-1.4%，由于筛查的局限性，并不是100%的异常胎儿均表现出为高风险。因此在产前筛查中应告知 孕妇有漏检的可能并叫孕妇签字同意，以减少医疗纠纷二、产前诊断prenatal diagnosis n在胎儿出生之前应用各种先进的检测手段、测定血、生物化学、细胞遗传学及分子生物学等技术，n了解胎儿在宫内的发育状况，

15、n分析胎儿染色体核型有无异常n检测胎儿细胞的生化项目和基因，对先天性和遗传性疾病做出诊断。n产前诊断产前诊断是预防有严重遗传性疾病或先天性缺是预防有严重遗传性疾病或先天性缺陷胎儿出生的一项有效而可靠的措施，使优生陷胎儿出生的一项有效而可靠的措施，使优生和提高人口质量的重要保障之一和提高人口质量的重要保障之一 产前诊断对象 n（1）夫妇之一有）夫妇之一有染色体异常染色体异常（数目或结构），（数目或结构），或生育过染色体病患儿的孕妇，特别是表型正或生育过染色体病患儿的孕妇，特别是表型正常，而具有染色体异常的携带者。常，而具有染色体异常的携带者。n（2）夫妇之一为某种）夫妇之一为某种单基因病患者单基

16、因病患者，或曾生，或曾生育过单一单基因病患儿的孕妇。育过单一单基因病患儿的孕妇。n（3）夫妇之一有）夫妇之一有神经管畸形神经管畸形或生育过神经管或生育过神经管畸形儿的夫妇。畸形儿的夫妇。n（4）不明原因的）不明原因的自然流产、畸胎史、死产或自然流产、畸胎史、死产或新生儿死亡史新生儿死亡史的孕妇。的孕妇。产前诊断对象n（5）羊水过多羊水过多的孕妇。的孕妇。n（6）夫妇之一有）夫妇之一有致畸因素接触史致畸因素接触史。n（7）大于）大于35岁的岁的高龄孕妇高龄孕妇。n（8）具有）具有染色体断裂综合征家系染色体断裂综合征家系的孕妇。的孕妇。n（9）具有）具有遗传病家族史遗传病家族史又属于近亲婚配又属于近亲婚配的孕妇的孕妇常用产前诊断技术 n影像学诊断 n细胞学诊断 n生化检查 n基因诊断影像学诊断：B超 n图像清晰，分辨力强，应用广泛。n可发现胎儿体表畸形，内脏畸形，测定胎儿指标判断有无生长迟缓，判断有无与肢体畸形有关的疾病。细胞学检查 n染色体核型分析 n染色体显带技术 n高分辨率显带技术 n原位杂交技术生化诊断 n测定血、尿、红细胞、白细胞、皮肤或纤维细胞中酶和蛋白质或中间代谢产物 血氨基