医院医疗核心制度　.ppt

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1、一、首诊负责制度 （一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急危重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救，并及时向上级医师或科主任报告，请上级医师现场指导抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院

2、医务部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。（五）首诊医师在处理患者，特别是急危重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度 （一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。若科室没有高级职称医师，科主任可代替三级医师。（二）科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有管床住院医师、进修医师和实习医师参加，对危重患者查房还须护士长和相

3、关人员参加。科主任、主任医师（副主任医师）查房每周1-2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。（三）对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。（四）对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在24小时内查看患者并提出查房意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。对病情危重和不稳定患者，住院医师应立即查看患者并进行处理，主治医师应在12小时内查看患者并提出诊疗措施，主任医师（副主任医师）应在24小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、

4、处理提出指导意见。（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。（六）上级医师直接管床的，其病程记录可以代替同级别上级医师查房记录，但在签名前必须注明技术职称。（七）查房内容：1、住院医师查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查 结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征

5、求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房。要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论。听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房。要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者 的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、疑难危重病例讨论制度 （一）凡遇疑难病例、入院（一）凡遇疑难病例、入院3天内未明确诊断，天

6、内未明确诊断，5天内治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊天内治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。讨论。（二）科内会诊由科主任或主任医师（副主（二）科内会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。全院会讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。全院会诊由业务院长或者医务科长主持，特殊情况下诊由业务院长或者医务科长主持，特殊情况下可委托科主任主持。可委托科主任主持。（三）主管医师须事先做好准备，将有关材（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。料整理完善，写出病历摘要

7、，做好发言准备。（四）主管医师应作好书面记录，并（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。确定性或结论性意见记录于病程记录中。四、术前讨论制度 （一）对所有择期手术，尤其是中大型手术、（一）对所有择期手术，尤其是中大型手术、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必疑难、致残、重要器官摘除及新开展

8、的手术，必须进行术前讨论。须进行术前讨论。（二）术前讨论会由科主任或者高级职称医（二）术前讨论会由科主任或者高级职称医师主持，分专业组的科室，本专业组所有医师参师主持，分专业组的科室，本专业组所有医师参加；未分专业组的科室，科内所有医师参加。另加；未分专业组的科室，科内所有医师参加。另外手术医师、护士长和责任护士必须参加。讨论外手术医师、护士长和责任护士必须参加。讨论时间一般在手术前时间一般在手术前1天，管床医师对中大型手术、天，管床医师对中大型手术、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术必须疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术必须详细记录术前讨论记录。详细记录术前讨论记录。(三）讨论内容包

9、括：诊断及其依据；手术三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择；手术医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择；手术室的配合要求；术后注意事项；患者思想情况室的配合要求；术后注意事项；患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。讨论情况记入病历。（四）对于疑难、复杂、

10、重大手术，病情复（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。备。五、死亡病例讨论制度（一）病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。（一）病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。（二）涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在（二）涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成小时内完成死亡病例讨论。须尸检的病例，待病理报告后进行，但不死亡病例讨论。须尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于迟于2周。周。（三）参加死亡病例讨论的人员由科

11、室负责人根据情况决定。（三）参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。（四）死亡病例讨论程序：（四）死亡病例讨论程序：1、讨论前经治医师必须完成死、讨论前经治医师必须完成死亡记录。亡记录。2、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。死亡原因。3、讨论内容应包括：、讨论内容应包括：(1)诊断；诊断；(2)治疗；治疗；(3)死亡原因；死亡原因；(4)应吸取的经验教训。应吸取的经验教训。（五）死亡讨论记录：（五）死亡讨论记录：1、各科建立专、各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本

12、上按论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。要求进行记录。2、死亡讨论记录本应指、死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。意，科室外任何人员不得查阅或摘录。3、经治医师根据讨论发言内容进行综合整经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。在病历上。六、危重病人抢救制度 (一）制定医院突发公共卫生事件应急预案，各专业制定本专业常见危重患者抢救技术规范，并建立院科两级定期培训考核制度。（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级

13、医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务部门或院领导参加组织。（四）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。七、七、306医院住院患者身份识别、转

14、医院住院患者身份识别、转接与登级制度接与登级制度 1对就诊患者施行唯一标识管理，使用军人保障卡或身份证作为唯一身份标识，施行条形码管理。2 必须严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄核对身份。3 按规定使用腕带标识。新入院的患者标识由住院处打印，入院后由科室负责佩戴。4诊疗活动如治疗、采集标本、给药、输血等，医护人员由患者或家属姓名，核对腕带和床头卡，确认患者身份。306医院住院患者身份识别、转接与等级制度 5实施手术或有创诊疗活动前，操作者必须亲自与患者或者家属进行沟通，详细告知并与患方签署知情同意书。6急诊、病房、产房、手术室、ICU的患者的转交接，必须有患者身份识别的具体措施。如手术前

15、，护士认真查对，核对患者的腕带标识，做好术前准备。306医院住院患者身份识别、转接与等级制度 急诊科危重患者，由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者的腕带标识，认真与科室交接，包括一般资料，生命体征，意识状态、皮肤完整情况置管情况及其其他特殊情况，填写患者转交接记录单，无误后方可离开。八、值班与交接班制度（一）病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人（一）病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任

16、医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。（二）病区均实行小时值班制。值班医师应按时接班，（二）病区均实行小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。的医疗工作。（三）对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。（三）对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。明日期和时间。（四）值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临（四）值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应或疑问时应及时请示二线值班医师，二线