【创三甲】门诊管理与医院评审.ppt

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1、 二类指标及检查方法二类指标：适用于不同等级的医疗机构。作为等级医院的基本指标，涵盖不同等级医院的非同质化管理要求及具有等级区分的终末指标。二类指标的达标要求 1、每项含若干要点，每一项目中若有一要点不符合要求，则该项为不合格 2、“综合管理”、“质量安全”两部分合并计算合格率 三级医院：85项须77项达标 二级甲等：81项须73项达标 二级乙等：77项须69项达标（若未设病理科，则75项须 68项达标）3、“综合管理”“质量安全”“技术水平”合格率90%为达标，合格率低于90%且大于85%，可降级确认或延缓一年评审 1、指标逐条检查（台帐、资料、现场）2、台帐、资料的年限：1）科研课题、继续

2、教育、医疗事故、职务犯罪等内容从评审当年往前推五年；2)技术指标评审前二年；3)“评审前一年”指评审时往前追溯一年或评审上一年度；4）病历：2010、9后入院的出院病人；5）动态指标如床位、人员、职称、学位的配置查评审前季末报表。适用于各级医疗机构的同质化评价指标 涵盖行政管理、医疗管理、护理管理、医技管理、服务流程管理、患者安全管理、后勤保障等 重点在具体实施、检查反馈及持续改进过程中 三类指标必查部分 三类指标打包抽查部分 模拟急诊案例检查 模拟三级查房 必查项目（72条评审内容）（50%）医院服务管理（28条）患者安全目标（24条）病历书写质量（20条）打包抽查项目（65评审内容）必须逐

3、项逐条检查 带“*”标记的“检查要点”运用PDCA的管理法则进行评价 无“*”标记的“检查要点”，采用常规法进行评价 带“*”标记的“检查要点”运用PDCA的管理法则进行评价。具体记分方法如下：3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进；2分：有计划、制度和规范，全部实施，但未开展检查反馈；1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善；0分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。无“*”标记的“检查要点”，采用常规计分方法：3分：优 ，2分：良，1分：中 ，0分：差 第17项：公共卫生任务 开设慢病（高血压病、糖尿病、精神疾病、骨质疏松）门诊，其中高血压、糖尿

4、病、骨质疏松可由专科门诊兼，精神疾病门诊需单列。（尚未配备精神专科医师的医院，可有医学背景的医务人员承担心理咨询门诊）现场查看 第51、52项：三个满意度调查 1）门诊患者、职工满意度：检查组现场、随机调查 2）出院病人满意度：随机抽查上月出院连号病人100名，发放信件（评审办公室委托浙江省医院协会收）第59项：预约诊疗。2种以上预约服务形式，本院门诊患者预约率逐年递增10%。现场预约测试。（从专家逐步向普通门诊推进）门诊 1、服务流程（医疗区域分布、出入院流程）医疗信息(透明诊疗信息、服务信息、价格信息）、2、预约诊疗服务：制度、管理、流程、实施、数量 3、门诊管理：核心制度、承诺服务、门诊

5、质控布局合理，具有良好服务环境和就诊的流程 有门诊管理制度及可操作的具体措施.患者就诊频率高、辅助检查项目使用频率高的相关科室整合，保障患者能够获得门诊范围内连贯的可及的服务.检验、放射、超声、内镜、病理、心电等医技科室实行限时承诺服务(现场查看限时承诺服务的公示、并追踪执行情况，无承诺0分；承诺不能兑现1分；虽有承诺但需要长时间排队或预约时间太长2分；限时承诺、不断改进3分。)有发热患者筛查的流程，并公示。发热门诊、肠道门诊等感染性疾病门诊应独立设置，物流、人流分流；诊室有良好的通风消毒；其消毒要符合相关规定，避免在患者与疑似病例中交叉感染。对疑似和确诊的传染病病例要做好登记工作，并及时向上

6、级部门报告。(现场查看传染病的登记及上报情况，从登记本或电子日志中检查传染病患者管理，是否及时、准确填写传染病报告卡及网络直报。)三级医院门诊出诊医师为主治及以上职称医师，二级医院应为高年资初级及以上职称医师。(在5个设有病房的专科中随机抽取评审前一月出门诊医生职称)有健全的专家门诊、特需门诊准入、退出制度，具可操作性。(制定专家门诊准入退出制度，有考核细则并且落实，提供一年内准入及退出专家名单。无规定0分；有制度但基本不落实1分；有实际操作，但只有准入而无退出机制2分；按要求落实3分。)建立首诊负责、岗位责任、病历书写、门诊会诊、专家门诊停复诊、医疗证明管理制等核心制度 出诊医生知晓并执行相

7、关核心制度 (询问5个在岗医师的知晓情况要点：分别询问不同核心制度的知晓程度，要求了解主要内容。)制定门诊医疗质量管理、监督制度与措施.定期开展门诊医疗文书书写检查，门诊处方点评，及时通报检查结果，并作为医师执业情况的 考核内容之一.定期或不定期开展门诊患者满意度调查，对门诊流程、诊疗秩序、诊疗质量作持续监测，持续改进门诊工作，提高门诊诊疗质量.检查门诊办公室对医疗文书的检查、考核、点评记录 检查满意度调查的原始记录、分析、反馈与整改措施 查相关部门的投诉登记、反馈、整改记录 检查门诊会诊制度 要点：门诊会诊制度和会诊登记，三次不能确诊者收入病区或其他专家门诊会诊均可。门诊医疗投诉管理 投诉部

8、门及流程 投诉受理、协调、处理、反馈机制 医疗纠纷事件的整改 医疗纠纷事件的档案 急诊 急诊的基本配置 抢救床位占核定床位数的百分比（含EICU）：1.5%1.2%1.0%,EICU不少于3张（三乙)。急诊床位数(含留观和急诊病房床位数)占核定床位数的百分比2.0%。一级专科的急诊设置、三级医院主治医生独立出诊、72小时留观.首诊负责、绿色通道.创伤、心梗、脑血管意外等重点病种的急诊服务流程；设备、药物完好率及抢救操作技能.采用横向综合串联的检查方法，根据事先设计的若干模拟案例，现场随机抽取其中一个进行检查 模拟案例的检查过程涉及医院医疗服务的全过程管理，环节管理及后勤保障等方面，旨在评价医院临床、护理、医技、行政和后勤管理等协调配合情况和促进和提高整体服务能力。