抗菌药物优化治疗.ppt

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1、PPT背景图片： patientvright drugvright dosevright routevright duration目标vMaximal outcomvMinimal resis tanceright patient诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 定性：是否感染定性：是否感染感染中毒症状感染中毒症状 寒战、高热；谵妄症候群、反应迟钝、表情淡漠；呼吸增快、呼吸衰竭；心率加快、心音减弱、外周循环衰竭；恶心、呕吐、腹泻、臌肠。定位：感染部位定位：感染部位症状与体征症状与体征“开放系统、闭合系统”局部感染灶的查找；全身性感染的确定：明显的

2、感染中毒症状；未发现局部症状体征；发现的局部症状体征很轻微、严重全身症状不一致；发现多部位感染症状体征。3.3.定因：感染病原定因：感染病原经验推测经验推测+分离培养分离培养 常有例外 确诊依据、选药依据right patientv不宜常规应用普通感冒 病毒性胃肠炎哮喘FUO right patient过诊-肺炎漏诊-COPD内科儿科预防用药 v用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效v预防在一段时间内发生的感染可能有效v 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效 外科手术预防用药基本原则 v根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物 0类切口类切口类切口类切口

3、类切口七种类切口原则不用v腹股沟疝修补术（包括补片修补术）v甲状腺疾病手术v乳腺疾病手术v关节镜检查手术v颈动脉内膜剥脱手术v颅骨肿物切除手术v经血管途径介入诊断手术 考虑预防用药的类切口v手术范围大、时间长、污染机会增加v手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等v异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等v高龄或免疫缺陷者等高危人群 整治要求：I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%v三甲要求：手术时间2小时的类切口预防性抗菌药物使用率30%right drugv锁定目标菌群v选择合适药物 关于进一步开展全国抗菌药物临

4、床应用专项整治活动的通知关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 卫办医政发卫办医政发201337号号v接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%v接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%v接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法 中华人民共和国卫生部令中华人民共和国卫生部令第84号v主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医

5、务人员v主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药v主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用v主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。v理想状态理想状态必须在开始抗菌药物治疗前留取相应标本送培养必须在开始抗菌药物治疗前留取相应标本送培养根据培养和药敏结果选择根据培养和药敏结果选择 病情危重尽快给予治疗留标本培养病情危重尽快给予治疗留标本培养 阴性结果或假阳性结果阴性结果或假阳性结果 医生缺乏意识医生缺乏意识 患者不配合患者不配合病原学病原学到底哪里出了问题？到底哪里出了问题

6、？采样部位；采样部位；采样操作；采样操作；运送方式及时间；运送方式及时间；培养环境；培养环境；病原学病原学送检送检血培养v采血时机：只要怀疑患者有菌血症、真菌血症的可能，在考虑使用抗菌药物前，应立即采集v采血要求:部位从外周静脉采集，不建议从静脉留置管或动脉采集消毒首先用70%异丙基酒精消毒并干燥血培养瓶塞；再进行穿刺部位皮肤消毒，要保证有足够的作用时间；不要更换针头v采血量：成人每套10ml，每瓶5ml;婴幼儿每瓶2mlv血培养次数：成人同时采集23套，婴幼儿同时采集2次 （不同部位）一般情况下，采集后25天无需重复采集v运送：立即，接种前后的血培养瓶均不得冷藏或冷冻痰培养v采集时间：抗菌药

7、物使用前、晨痰v采集方法:自然咳痰帮助咳痰器械取痰v采集次数：对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每天1 次，连续23天，不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检v痰培养的运送与保存：2h送至实验室，否则应将标本暂存于4，但放置时间不可超过24h 培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？病原学病原学？培养阳性培养阳性 感染，可能为污染感染，可能为污染（血（血培养）培养），可能为定植，可能为定植（痰培养）（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行任何结果必须结合临床情况进行评价评价定植与感染定植与感染临床感染临床感

8、染定植定植(无症状无症状)v若应用针对性抗菌药物之后临床症状减轻（缓解），同时感染部位目若应用针对性抗菌药物之后临床症状减轻（缓解），同时感染部位目标性细菌数减少则为病原菌，仅有数量减少而临床症状没有改变则最标性细菌数减少则为病原菌，仅有数量减少而临床症状没有改变则最大可能为定植菌。大可能为定植菌。v长期使用多种抗菌药物但没有相应感染征象，或存在其他可解释的疾长期使用多种抗菌药物但没有相应感染征象，或存在其他可解释的疾病，可能为定植。病，可能为定植。v对长期使用抗菌药物后出现的念珠菌，定植可能大，真菌感染危险因对长期使用抗菌药物后出现的念珠菌，定植可能大，真菌感染危险因素。素。v患者临床症状改

9、善，但持续分离到某菌为定植患者临床症状改善，但持续分离到某菌为定植 定植判断定植判断v定植与感染临床准确区分比较困难定植与感染临床准确区分比较困难v当病原学证据与临床不符时，疗效是金标准当病原学证据与临床不符时，疗效是金标准v多积累，多观察；多总结多积累，多观察；多总结关注细菌耐药v天然耐药天然耐药肺炎链球菌肺炎链球菌:阿米卡星阿米卡星 耐药耐药 肠球菌属肠球菌属:头孢菌素类耐药头孢菌素类耐药 沙门菌、志贺菌：沙门菌、志贺菌：氨基糖苷类、氨基糖苷类、1，2代头孢耐药代头孢耐药嗜麦芽窄食单胞菌：嗜麦芽窄食单胞菌：碳青霉烯类碳青霉烯类克柔念珠菌克柔念珠菌：氟康唑氟康唑 隐球菌隐球菌：卡泊芬净卡泊芬

10、净 关注细菌耐药v获得耐药革兰阴性耐药菌革兰阴性耐药菌vESBLTEMESBLTEM系列、系列、SHVSHV系列、系列、CTX-MCTX-M系列、系列、OXAOXA系列、其他类型系列、其他类型vAmpCAmpCAmpCAmpC、Planmld-modlatod AmpCPlanmld-modlatod AmpCv碳青霉烯酶碳青霉烯酶AA类、类、B B类、类、D D类类vMDR-PAMDR-PAvPDR-PA PDR-PA vMDR-ABMDR-AB革兰阳性耐药菌革兰阳性耐药菌vPRSPvMRSMRSA、MRSEvVISA VISA vVREVRE 抗菌药物的特点v抗菌谱v抗菌活性v组织浓度含酶

11、抑制剂的抗菌药物抗菌活性肠杆科铜绿鲍曼厌氧链球MRSA阿莫西林克拉维酸钾+-+-氨苄西林舒巴坦+-+-哌拉西林他唑巴坦+-头孢哌酮舒巴坦+-初始选择v住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应合格标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果 v在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗(分层）v国家政策-严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 手术名称手术名称 抗菌药物选择抗菌药物选择 颅脑手术颅脑手术 第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松 颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲

12、状腺）手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素，可加用第一代头孢菌素，可加用甲硝唑甲硝唑 乳腺手术乳腺手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 周围血管外科手术周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素 腹外疝手术腹外疝手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 胃十二指肠手术胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素 阑尾手术阑尾手术 第二代头孢菌素或第二代头孢菌素或头孢噻肟头孢噻肟；可加用；可加用甲硝唑甲硝唑 结、直肠手术结、直肠手术 第二代头孢菌素或第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟；可加用；可加用甲硝

13、唑甲硝唑 肝胆系统手术肝胆系统手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素，第一、二代头孢菌素，头孢曲松头孢曲松 心脏大血管手术心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素 泌尿外科手术泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素，第一、二代头孢菌素，环丙沙星环丙沙星 一般骨科手术一般骨科手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 用人工植入物的骨科手术用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术

14、)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松 妇科手术妇科手术 第一、二代头孢菌素或第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用；涉及阴道时可加用甲硝唑甲硝唑 剖宫产剖宫产 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）v类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定v类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g头孢拉定 1-2g头孢呋辛 1.5g头孢曲松 1-2g甲硝唑 0.5g联合用药v原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染v单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染v单一抗菌

15、药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染v需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病v因药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗I类切口手术患者原则上不联合预防使用抗菌药物 中途调整v及时评估v获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案v避免频繁换药right dosev单次剂量v日剂量PK1.1.吸收：吸收：T T1/21/2、F F、T Tmaxmax、C Cmaxmax等等。2.2.分布：分布：VdVd、血浆蛋白结合率、血浆蛋白结合率3

16、.3.代谢：代谢：CYP-450CYP-450酶系酶系4.4.排泄：排泄：T T1/2 1/2 、KeKe、CLCLPD1.MIC/MBC1.MIC/MBC2.2.杀菌曲线杀菌曲线3.PAE3.PAE4.FIC4.FIC5.MPC5.MPC用药后时间血清或组织药物浓度MSW Mutation selection window，耐药选择窗F 药物浓度在该范围内时l抗生素敏感菌株被抑制l不能抑制发生第一步突变的菌株l耐药菌株亚群选择性增殖易感菌株和出现第一步突变的菌株均不被抑制，没有耐药菌株的选择增殖抗生素浓度MPC耐药菌群选择扩增抗生素浓度在MSW内药物浓度在药物浓度在MSWMSW之上时间越长，越有利于清除病原菌。之上时间越长，越有利于清除病原菌。PK/PD为了设计合理的给药方案，必须利用药效学与药动学为了设计合理的给药方案，必须利用药效学与药动学相结合的参数。相结合的参数。1、浓度依赖性药物：、浓度依赖性药物：AUCAUC0-240-24/MIC(AUIC)/MIC(AUIC)、Cmax/MICCmax/MIC2、时间依赖性药物：时间依赖性药物：AUCAUC MICMIC、T TMIC