房颤的药物治疗.ppt

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1、2023-12-121房颤的药物治疗房颤的药物治疗2023-12-122AHA/ACC/ESC 房颤处理指南2023-12-123房颤的分类房颤的分类首次发作阵发性,自行终止持续性,不能自行终止永久性2023-12-124孤立性房颤“Lone AF”48h，栓塞危险性已增加 2023-12-1221药物转律与电转律(1)二者都有效，电转律比药物转律有效(2)血栓栓塞、脑卒中的危险性与转律方式无关(3)电转律需镇静、麻醉、药物转律无需麻醉(4)通常选用药物转律，它的缺点有促心律 失常作用2023-12-1222药物转律 (1)AF发生7天内药物转律有效率较高 (2)一般自发复律发生在24-48h

2、，超过7天者很少 能自动复律 (3)推荐用于AF转律的药物在不同的国家有区别 (4)药物转律宜在医院后进行2023-12-1223电转复律（1)前后位电极板(胸骨-左肩胛)所用电量小，成功率高(87%)于前侧电极(心尖-右锁下)(76%)(2)采用短效麻醉剂 (3)单相波形输出，建议150j，双相波形输出建 议100j2023-12-1224电转复律(4)3天内首次成功率86%，1年后保持窦性者仅占 23%，2年者16%，复发病例用抗心律失常药 物重复转律，1-2年维持窦性分别40%、33%，再复发第三次转律，1-2年维持窦律分别 54%、41%，可见电复律后很大一部分病人可维持窦律，但复发率

3、高，除非加用抗心律失常药物(5)持续性AF，一次电击成功，不用药物预防，4 年保持窦性者小于10%2023-12-12252023-12-1226推荐用于短于或等于推荐用于短于或等于7天的天的AF复律的药物复律的药物 药物 给药途径 推荐级别 证据水平证明为有效药物 多非利特 口服 I A氟尼卡 口服或静脉 I A依布利特 静脉 I A心律平 口服或静脉 I A胺碘酮 口服或静脉 IIa A奎尼丁 口服 IIb B 效果较差或尚未研究 普酰胺 静脉 IIb C地高辛 口服或静脉 III A索他洛尔 口服或静脉 III A 2023-12-12272023-12-1228 推荐用于超过推荐用于超

4、过7天天AF病人复律的药物病人复律的药物 药物 给药途径 推荐级别 证据水平有效药物有效药物多非利特 口服 I A胺碘酮 口服或静脉 a A依布利特 静脉 a A氟尼卡 口服 b B心律平 口服或静脉 b B奎尼丁 口服 b B效果较差或尚未充分研究效果较差或尚未充分研究普酰胺 静脉 b C索他洛尔 口服或静脉 A地高辛 口服或静脉 C 2023-12-12292023-12-1230推荐用于推荐用于AF复律有效药物和剂量（复律有效药物和剂量（1）药物 给药途径 剂量 不良反应胺碘酮 口服 住院病人，1.2-1.8g/d分次 低血压、心动过缓 直到总量10g后0.2-0.4/d QT延长，Td

5、P(少)维持或30mg/kg，单剂 消化道症状 门诊病人 0.6-0.8/d，分次 直到总量10g后0.2-0.4/d 静脉 5-7mg/kg，30-60min，1.2-1.8/d 连续静滴，或分次口服，到 总量10g，0.2-0.4/d维持2023-12-1231推荐用于推荐用于AF复律有效药物和剂量（复律有效药物和剂量（2）药物 给药途径 剂量 不良反应 肌酐清除率多非利特 口服 60ml/min 0.5mg Bid QT延长，TdP 40-60ml/min 0.25mg Bid 根据肾功能，体表面积、20-40ml/min 0.125mg Bid 年龄调整剂量 10-20min 传导依布

6、利特 静脉 1mg/10min，必要时可重 QT延长，TdP 复1mg心律平 口服 450-600mg/kg 低血压，AFL时加快AV 静脉 1.5-2.0mg/kg 10-20min 传导奎尼丁 口服 0.75-1.5分次 大于6-12h QT延长，TdP、消化道症状、低血压 2023-12-1232AF病人用于维持窦律药物剂量 药物 剂量 副作用 胺碘酮 100-400mg/d 光敏、肺纤维化、甲功异常 丙吡胺 400-750mg/d Tdp、HF、青光眼、尿潴留 多非利特 500-1000mg/d Tdp、氟尼卡 200-300mg/d VT、CHF、加强AVN传导 普酰胺 1000-4

7、000mg/d Tdp、狼疮样变 心律平 450-900mg/d VT、CHF、加强AVN传导 奎尼丁 600-1500mg/d Tdp、CHF、SB(AF-AFL)施太可 240-320mg/d 加重哮喘 2023-12-12332023-12-12342023-12-12352023-12-1236阵发性、持续性阵发性、持续性AF病人维持窦律病人维持窦律 心脏病？无 有 氟尼卡 HF CAD HD 普罗帕酮 索他洛尔 胺碘酮 索他洛尔 LVH1.4cm LVH(-)多非利特 无效 胺碘酮 胺碘酮 氟尼卡 胺碘酮 多非利特 普罗帕酮 多非利特 双异丙吡胺 胺碘酮 普酰胺 多非利特 奎尼丁 索

8、他洛尔 双异丙吡胺 普酰胺 非药物治疗 双异丙吡胺 奎尼丁 普酰胺 奎尼丁2023-12-1237孤立性AF维持窦律 首选受体阻滞剂 氟卡尼、心律平、施太可也很有效 胺碘酮、多非利特作为替代药物 奎尼丁、普酰胺、丙比胺没有太多优点，仅用于胺碘酮失败/或不使用的病例2023-12-1238与自主N有关的AF病人、维持窦律 迷走神经介导的AF 不适用心律平(它有弱的内源性B活性)不适用Bs 肾上腺素能介导的AF B为首选药物 其次为Sotalol、amiodarone 2023-12-1239心室率控制（Rate Control）目标：减轻/消除症状 预防心律失常型心肌病的发生 02ACC会上：公

9、布了（1）AFFIRM（Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management）（2）RACE（Rate Control vs Electrical Cardioversion for Rersistent Atrial Fibrillation）2023-12-1240Rate control vs Rhythm control AFFIRM入选4060例65岁或有其它危险因素的病人，随机接受抗心律失常药物复律或控制心室率，随访5年（平均3.5年），死亡数在心室率控制组和复律组分别为306和356（P=0.058）。次

10、要终点包括脑卒中、严重出血和心脏骤停在两组间也无显著差异。两组的住院率分别为70%和78%。尽管心律控制组比心室率控制组有更多的病人保持窦性心律（60%比30%），但前一组的脑卒中稍多于后者。2023-12-1241Rate control vs Rhythm control RACE的结果显示，主要终点（总死亡率或严重心血管事件）在随机入心室率控制组（256例）为17.2%，在随机入心脏电复律组（266例）为22.6%，组间无统计学显著差异。在有高血压的房颤患者，电复律组的总死亡率、血栓栓塞或其它严重并发症31%，明显高于心室率控制组的19%。2023-12-1242Rate control

11、 vs Rhythm control心室率控制与心律控制同等重要 AFFIRM和RACE两个试验的结果表明：控制心室率，其疗效等同于心律控制，而且简便易行，应将心室率控制列为一线干预对策（primary strategy）房颤心室率的控制目标：休息状态：2min 2-7min 5-15mg/h 低血压、AVB、HF I 艾司洛尔 0.5mg/kg 1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min 低血压、AVB、SB、HF I美多洛尔 2.5-5mg/kg2min可给到3剂 5min NA 低血压、AVB、SB、HF I普萘洛尔 0.15mg/Kg 5min NA 低血压、AVB、SB、

12、HF I异搏定 0.075-0.15mg/kg 2min 3-5min NA 低血压、AVB、SB、HF I地高辛 0.25mg/2h1.5mg 2h 0.15-0.25mg/d AVB、SB IIb NA=not applicable2023-12-12452023-12-1246控制AF心室率的口服用药 药物 负荷量 起效 维持量 主要副作用 推荐级别 地高辛 0.25mg q.2.h.po.到1.5mg 2h 0.125-0.375mg/d 洋中毒、AVB、SB I 硫氮卓酮 NA 2-4h 120-360mg/d 低血压、AVB、SB I美托洛尔 NA 4-6h 25-100mg Bi

13、d 低血压、AVB、SB I普萘洛尔 NA 60-90min 80-240mg/d 分次 低血压、AVB、SB I异搏定 NA 1-2h 120-360mg/d 分次 低血压、AVB、SB I胺碘酮 600mg/d 7天 1-3周 200mg/d 光敏、甲状腺、肺纤维化 IIb 400mg/d7天2023-12-12472023-12-1248 推荐用于控制推荐用于控制AF心室率的药物心室率的药物 药物 给药途径 推荐级别 证据水平地尔硫卓 静脉 A艾司洛尔 静脉 A异搏定 静脉/口服 A其他Bs 静脉/口服 B地高辛 静脉/口服 a B 2023-12-1249抗栓防血栓栓塞并发症2023-

14、12-12502023-12-12512023-12-12522023-12-1253Stroke deaths will double in the next 20 years,say researchers who estimate the disease will kill 286,000 Americans in 2023.During this same time period the U.S.population will grow by only 28 percent.AHA 2023-12-12542023-12-1255非瓣膜病AF血栓栓塞一级预防危险分层 资料来源 高危指标

15、 中危指标 低危指标 美国胸部医师学会 年龄 75岁 年龄65-75 年龄160mmHg 无高危指标 无高血压病史 左室功能障碍 AF研究 65岁 65岁 高血压史 无高危因素 冠心病 糖尿病 *Stroke Prevention in Atrial Fibrillation 2023-12-1256房颤缺血性中风的预防 AHA/ACC/ESC 2001指南 抗凝治疗2023-12-12572023-12-12582023-12-12592023-12-12602023-12-1261非瓣膜病房颤缺血性栓塞一级预防的危险度分层2023-12-12622023-12-1263基于栓塞危险分层基于

16、栓塞危险分层AF病人抗血栓治疗（病人抗血栓治疗（1）病人特征 抗血栓治疗 推荐级别60岁，无心脏病(Lone AF)阿司匹林325mg/d，或不治疗 60岁，有心脏病，但无危险因素 阿司匹林325mg/d 60岁，无危险因素 阿司匹林325mg/d 60岁，有糖尿病或CAD 口服抗凝剂(INR2.0-3.0)加用或不加用阿司匹林 b 81-162mg/d75岁，尤其女性 口服抗凝剂 INR2.0 2023-12-1264病人特征 抗血栓治疗 推荐级别心衰HF EF0.35，甲亢，高血压 口服抗凝剂 I 风心病(二窄)INR 2.5-3.5或更高 I人工瓣膜以前有过栓塞史TEE上显示出心房血栓基于栓塞危险分层基于栓塞危险分层AF病人抗血栓治疗（续）病人抗血栓治疗（续）2023-12-1265如何用好华法林 有适应症的病人，查PTINR 华法林3mg qn x 3后查PTINR，根据INR调整剂量，3天后再查 如此反复，把INR调整在2.0左右，以后1周查1次，1月后每月查1次2023-12-1266房颤缺血性栓塞的药物防治 2001AHA/ACC/ESC指南 抗凝治疗：华法林,35%AF