应对耐药菌我们应如何经验性选择抗感染药物.ppt

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1、 应对耐药菌应对耐药菌,我们如何经验性选择抗感染药物？我们如何经验性选择抗感染药物？22我们已经陷入了我们已经陷入了耐药菌的烽火战国时代！耐药菌的烽火战国时代！2011年70年前的过去 2005年 珍爱每一个母亲和儿童抗菌素耐药性：今天不采取行动，明天就无药可用，Antimicrobial resistance:no action today,no cure tomorrow2006年 通力合作，增进健康 2007年 国际卫生安全 应对气候变化，保护人类健康城市化，公共卫生面临的一个挑战2008年2009年2010年拯救生命，加强医院应对紧急情况的能力2011年，年，WHO世界卫生日主题为世界

2、卫生日主题为“抗菌素耐药性抗菌素耐药性”1、http:/www.who.int/world-health-day/previous/zh/内容n多重耐药、广泛耐药和泛耐药细菌的基本定义多重耐药、广泛耐药和泛耐药细菌的基本定义n临床感染的主要革兰阳性菌、耐药现状、药物选择临床感染的主要革兰阳性菌、耐药现状、药物选择n临床感染的主要革兰阴性菌的耐药现状、药物选择临床感染的主要革兰阴性菌的耐药现状、药物选择n应对耐药菌，我们能做什么？应对耐药菌，我们能做什么？一、多重耐药、广泛耐药和泛耐药细菌的基本定义一、多重耐药、广泛耐药和泛耐药细菌的基本定义（2011欧美共识）欧美共识）n多重耐药细菌（多重耐药

3、细菌（multi-drug resistant bacteria,MDR）多重耐药细菌指）多重耐药细菌指细菌对常用抗菌药物主要分类中的细菌对常用抗菌药物主要分类中的3类或以上耐药。类或以上耐药。抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟）抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南）含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类n广泛耐药细菌（广泛耐药细菌（extensively drug resistant,XDR）广泛耐药细菌指细）广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感；革兰阳性球菌

4、仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。感；革兰阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。n泛耐药细菌（泛耐药细菌（pandrug-resistant bacteria,PDR）泛耐药细菌指细菌对）泛耐药细菌指细菌对所有分类常用抗菌药物全部耐药。所有分类常用抗菌药物全部耐药。临床具体耐药细菌的定义标准耐药肠杆菌科细菌的定义标准耐药肠杆菌科细菌的定义标准n肠杆菌科细菌对任何一种第三代、第四代头孢菌素或氨曲南耐药；确定为产ESBL，对任何一种碳青霉烯类耐药，即判定为MDR。n肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳青霉烯类均耐药，仅对多黏菌素和替加环素敏感，为XDR。n肠杆菌科细菌对第三代、第四代头

5、孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳青霉烯类、多黏菌素和替加环素全部耐药，为PDR。肠杆菌科细菌 埃希菌属埃希菌属大肠杆菌大肠杆菌 枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属 沙门菌属沙门菌属变形杆菌属变形杆菌属普通；奇异普通；奇异克雷伯菌属克雷伯菌属 肺克肺克摩根菌属摩根菌属摩氏摩根菌摩氏摩根菌肠杆菌属肠杆菌属阴沟；产气阴沟；产气 志贺菌属志贺菌属 沙雷菌属沙雷菌属粘质粘质沙雷沙雷 耐药铜绿假单胞菌的定义标准耐药铜绿假单胞菌的定义标准 具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物包括：具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物包括：n1头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）。头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）。n2.碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）。碳

6、青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）。n3.氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）。氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）。n4.氨基糖苷类（阿米卡星）。氨基糖苷类（阿米卡星）。n5.加酶抑制剂（头孢哌酮加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）。他唑巴坦）。n6.多黏菌素。多黏菌素。n除多黏菌素外，除多黏菌素外，15类中类中3类耐药的细菌为类耐药的细菌为MDR；15类全部耐药，但对多黏菌素仍敏感的菌株为类全部耐药，但对多黏菌素仍敏感的菌株为XDR；16类（包括多黏菌素）全部耐药的细菌为类（包括多黏菌素）全部耐药的细菌为PDR。耐药鲍曼不动杆菌的定义标准耐药鲍曼不动杆菌的定义标准 对

7、鲍曼不动杆菌有活性的抗菌药物包括：对鲍曼不动杆菌有活性的抗菌药物包括：n1.头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）。头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）。n2.碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）。碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）。n3.氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）。氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）。n4.氨基糖苷类（阿米卡星）。氨基糖苷类（阿米卡星）。n5.加酶抑制剂（头孢哌酮加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）。他唑巴坦）。n6.多黏菌素。多黏菌素。n7.替加环素。替加环素。n除除67多黏菌素和替加环素外，多黏菌素和替加环素外，15类中类中3类耐药的细菌为类耐药的细菌为MD

8、R；15类全部耐药，但对多黏菌素和替加环素仍敏感的菌株为类全部耐药，但对多黏菌素和替加环素仍敏感的菌株为XDR；17类（包括多黏菌素和替加环素）全部耐药的细菌为类（包括多黏菌素和替加环素）全部耐药的细菌为PDR。汪复，张婴元汪复，张婴元.实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学 2004 假单胞菌属假单胞菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌非发酵菌非发酵菌 不动杆菌属不动杆菌属 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌窄食单胞菌属窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌产碱杆菌属产碱杆菌属 黄杆菌属黄杆菌属脑膜败血黄杆菌脑膜败血黄杆菌耐药金黄色葡萄球菌的定义标准

9、耐药金黄色葡萄球菌的定义标准n耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)金黄色葡萄球菌如果对甲氧西林、苯唑西林或头孢西丁耐药称为MRSA，MRSA对全部-内酰胺类、包括碳青霉烯类和加酶抑制剂均耐药，即为MDR。n金黄色葡萄球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，仅对糖肽类和利奈唑胺敏感，为XDR。n金黄色葡萄球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，包括对糖肽类和利奈唑胺也耐药，为PDR。耐药肠球菌的定义标准耐药肠球菌的定义标准n肠球菌对青霉素、氟喹诺酮耐药，同时对氨基糖苷类高水平耐药，为MDR。n肠球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，仅对糖肽类和利奈唑胺敏感，为XDR。n肠球菌对常用抗革兰

10、阳性球菌抗菌药物全部耐药，包括对糖肽类和利奈唑胺也耐药，为PDR。14二、临床感染的主要革兰阳性菌及耐二、临床感染的主要革兰阳性菌及耐药菌药菌n葡萄球菌属葡萄球菌属n金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌,包括包括MRSAMRSAn凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)(CNS)，包括，包括MRCNSMRCNSn链球菌属链球菌属n肺炎链球菌肺炎链球菌,包括包括PRSPPRSPn溶血性链球菌溶血性链球菌n化脓性链球菌化脓性链球菌n肠球菌属肠球菌属n粪肠球菌粪肠球菌n屎肠球菌屎肠球菌,包括包括VREVRE葡萄球菌属概述葡萄球菌属概述属微球菌科，目前包括属微球菌科，目前包括3232种种凝固酶阳性：凝固

11、酶阳性：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 中间葡萄球菌中间葡萄球菌 家畜葡萄球菌家畜葡萄球菌 等等凝固酶阴性（凝固酶阴性（CNS)CNS)：表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌 溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌 模仿葡萄球菌模仿葡萄球菌 人型葡萄球菌人型葡萄球菌 头状葡萄球菌头状葡萄球菌 木糖葡萄球菌木糖葡萄球菌 等等葡萄球菌属概述葡萄球菌属概述葡萄球菌在自然中分布广泛葡萄球菌在自然中分布广泛亦是人体寄殖菌：亦是人体寄殖菌：金葡菌多见于鼻前庭、会阴（正常人金葡菌多见于鼻前庭、会阴（正常人25%）所有人皮肤均寄殖表葡等其它葡萄球菌所有人皮肤均寄殖表葡等其它葡萄球菌在无芽胞菌中抵抗力最强：在无芽

12、胞菌中抵抗力最强：耐热、耐干燥、耐盐、易对消毒剂耐药耐热、耐干燥、耐盐、易对消毒剂耐药1、凝固酶（、凝固酶（coagulase）2、葡萄球菌溶血素（、葡萄球菌溶血素（staphylolysin）3、杀白细胞素（、杀白细胞素（leukocidin）4、肠毒素（、肠毒素（enterotoxin）5、表皮剥脱毒素（、表皮剥脱毒素（exfoliative toxin,exfoliatin）6、毒性休克综合征毒素、毒性休克综合征毒素-1（toxic shock syndrome toxin 1，TSST-1）Necrotizing pneumoniaEndocarditisOsteomyelitis 1

13、.凝固酶（凝固酶（coagulase）作用：作用：能使人血浆发生凝集能使人血浆发生凝集特点：特点：耐热；易被蛋白酶分解破坏耐热；易被蛋白酶分解破坏分类：分类：游离凝固酶游离凝固酶-类似凝血酶原样物质，经激活后类似凝血酶原样物质，经激活后可使血浆中纤维蛋白原转变成纤维蛋白。保护病可使血浆中纤维蛋白原转变成纤维蛋白。保护病菌免受杀菌物质破坏，同时可使葡萄球菌感染易菌免受杀菌物质破坏，同时可使葡萄球菌感染易于局限化。于局限化。结合凝固酶结合凝固酶-结合在菌体表面，与血浆中纤维蛋白结合在菌体表面，与血浆中纤维蛋白原结合后可使血浆凝固在菌体表面，阻碍吞噬细胞原结合后可使血浆凝固在菌体表面，阻碍吞噬细胞的

14、吞噬，即使被吞噬也不易被杀灭。的吞噬，即使被吞噬也不易被杀灭。脓液粘稠脓液粘稠易局限易局限形成脓栓形成脓栓凝固酶阳性葡萄球菌感染特点凝固酶阳性葡萄球菌感染特点 1.凝固酶（凝固酶（coagulase）2.葡萄球菌溶血素（葡萄球菌溶血素（staphylolysin）n对人类有致病作用的主要是对人类有致病作用的主要是溶血素溶血素n生物学活性较广泛生物学活性较广泛n（1）对多种哺乳动物红细胞有溶血作用；）对多种哺乳动物红细胞有溶血作用；n（2）破坏白细胞、血小板、肝细胞等多种组织细胞）破坏白细胞、血小板、肝细胞等多种组织细胞；n（3）引起小血管收缩，导致局部缺血、坏死；）引起小血管收缩，导致局部缺血

15、、坏死；n（4）属外毒素，抗原性强，经甲醛处理可制成类毒）属外毒素，抗原性强，经甲醛处理可制成类毒素。素。细胞死亡细胞死亡运动能力丧失、胞内颗粒排出运动能力丧失、胞内颗粒排出攻击中性粒细胞和巨噬细胞攻击中性粒细胞和巨噬细胞 3.杀白细胞素（杀白细胞素（leukocidin）作用作用 意义：意义：破坏吞噬细胞，增强病菌侵袭力破坏吞噬细胞，增强病菌侵袭力n特点：外毒素，特点：外毒素，耐热耐热100 30min、抵抗抵抗消化道蛋白酶的水解作用消化道蛋白酶的水解作用n可引起急性胃肠炎即食物中毒可引起急性胃肠炎即食物中毒n容易污染牛奶、肉类等食物容易污染牛奶、肉类等食物 4.肠毒素（肠毒素（entero

16、toxin）5.表皮剥脱毒素（表皮剥脱毒素（exfoliative toxin）n特点：是一种外毒素，有两个血清型（特点：是一种外毒素，有两个血清型（A型型-耐热、耐热、B型型-不耐热）不耐热）n作用：作用：裂解表皮组织的棘状颗粒层裂解表皮组织的棘状颗粒层表表 皮与真皮脱离皮与真皮脱离烫伤样皮肤综合征烫伤样皮肤综合征 6.6.毒性休克综合征毒素毒性休克综合征毒素-1-1n引起中毒性休克引起中毒性休克 起病急骤，高热、低起病急骤，高热、低血压、休克、皮疹、多器官损害。血压、休克、皮疹、多器官损害。n致病机理致病机理:毒素作为一种超抗原可以激活多毒素作为一种超抗原可以激活多个个T细胞，致使大量细胞因子释放可以产生极细胞，致使大量细胞因子释放可以产生极强免疫效应的强免疫效应的TSST-1。MRSA概概 述述nMRSA:Methicillin-resistant Staphylococcus aureus（耐甲（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）氧西林金黄色葡萄球菌）nMRSA被列为世界三大最难解决感染性疾患的第一位被列为世界三大最难解决感染性疾患的第一位(获得性免疫获得性免疫缺陷综合征缺陷综合征;乙