药物涂层球囊在症状性下肢动脉疾病中的应用.docx

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1、药物涂层球囊在症状性下肢动脉疾病中的应用刘艳I张铃1谢志豪I杨师2杨光强2综述秦伟l-2审校1遵义医科大学，贵州遵义563000；2遂宁市中心医院，四川遂宁629000摘要血管内治疗被广泛用于治疗下肢动脉粥样硬化病变，然而，普通球囊、裸金属支架及药物涂层支架的缺点膨响后续疗效，药物涂层球囊也随之发展起来，大量研究表明药物涂层球囊是一种理想的无异物置入治疗，它持续减少了下肢动脉疾病的晚期管腔丢失、再狭窄和靶病灶血运重建，提高了原始通畅率。因此，深入了解药物涂层球囊治疗下肢动脉粥样硬化的进展能为后续治疗提供新思路。关健词下肢动脉疾病，紫杉醇，药物洗脱球费Applicationofdrugcoate

2、dballoonsinsymptomaticlowerextremityarIterialdisease.1.iuyanLZhang-IinhXiezhi-haol,Yangshi2,Yangguang-qiang2,Qinweil2.LZunyiMedicalUniversity,Guizhou,563000;2.SuiningCentralHospital,Sicuan,629000AbstractThetherapyofIntravasculariswidelyusedtotreatLowerextremityatherosclerosis.However,thedisadvantage

3、sofordinaryballoon,baremetalstentanddrug-coatedstentaffectthefollowupefficacy,drugcoatedballoonisdeveloped.Alotofstudiesshowthatdrug-coatedballoonisanideal,fforeignbodyfreeimplantation,whichcontinuouslyreducesthelatelumenloss,restenosis,targetlesionrevascularizationandimprovestheoriginalpatencyofext

4、remityarterialin-depthunderstandingoftheprogressofdrug-coatedballoonsinthetreatmentoflowerextremityatherosclerosiscanprovidenewideasforsubsequenttreatment.Keywordslimbarterialdisease,paclitaxel,drug-elutingballoon动脉粥样硬化性是下肢动脉疾病常见的病因，全球发病率超过2亿人，是导致下肢运动障碍、发病率和死亡率增高的常见原因5。近些年血管内治疗在此类病变中的应用急剧增多，包括经皮普通球囊

5、成形术、裸金属支架植入，然而，远期通畅率低，再狭窄、闭塞的风险成为了临床一大挑战，药物涂层支架由此而发作者简介：刘艳(1996)f住院医师，在读研究生，563000,主要从事介入放射学，E-mail:通讯作者：秦伟，主任医师，研究生，629000,主要从事介入放射学，E-mail:基金项目：四川省基层卫生事业发展研究中心立项(SWFZ19-Y-48)展，它能够降低再狭窄率、提高远期通畅率，但存在着支架断裂、移位及支架内血栓形成等问题口，对后续治疗带来许多麻烦。由此，药物涂层球囊迅猛发展起来。2014年SCheinert网等人首次将药物涂层球囊与普通球奏进行随机试验，发现药物涂层球囊可减少晚期管

6、腔丢失：2015年TePe用等人进行了多中心的INPACTSFA实验，与普通球囊相比，药物涂层球囊的原发通畅率为82.2%,其靶血管血运重建率为2.4%；之后又相继进行了经典的LEVANT2实验旧和INPACTSFA11实验国：发现使用药物涂层球囊治疗的患者具有持久的优越疗效，能显著提高原发通畅率和降低靶血管血运重建率。目前，药物涂层球囊在股胴区病变的治疗中取得了积极的治疗效果，然大多研究纳入患者多为间歇性跛行和慢性肢体缺血两者混合，文献报道两者对于药物涂层装置的治疗反应有所不同。此外，药物涂层球囊还可以用于膝下动脉病变及支架内再狭窄的治疗，但目前存在着争议，因此本文就药物涂层球囊治疗症状性下

7、肢动脉疾病的最新进展做一简要综述。I药物DCB最常用的药物是紫杉醇，它是一种抗肿瘤药物，通过抑制内膜细胞、平滑肌细胞的增殖与迁移而降低血管的再狭窄,一些研究也提供了药物涂层球囊提高原发通畅、降低靶血管血运重建的有力证据0觊自2018年KatSanoS等人首次报道了两个重要的结论：（一）2年后药物涂层装置治疗下肢动脉疾病晚期的死亡率高于非涂层装置；（Z）紫杉醇剂量-时间乘积与绝对死亡风险相关；由此，紫杉醇涂层装置的危险信号引起了关注。随着后续研究的跟进，对该结论提出了质疑IH）TI（一）随访时间短、数据不充分，且晚期死亡率不是主要研究终点，该结论基于统计学而得出；（二）缺乏病变的严重程度、长度或

8、钙化等信息，且患者合并症及肢体缺血比例较高；（三）药物剂量-时间乘积与死亡风险的关系忽略了紫杉醇在体内的生物代谢行为，缺乏明确的因果关系。目前的研究U*在调整混杂因素和数据不平衡后，仍得到完全相反的结论.且有研究就不同剂量药物涂层球囊的疗效进行比较，发现低剂量药物涂层球囊的有效性及安全性不劣于高剂量3。然而，任何提示高、低剂量药物涂层球囊疗效相似且低剂量更安全的声明必须谨慎解释，因为紫杉醇与动脉壁的相互作用不仅与药物剂量、装置、赋形剂等相关，还与患者病变特征、解剖学的差异有关。2病变类型目前DCB治疗股胭动脉病变的临床疗效得到了一些令人鼓舞的结果，然而，DCB治疗不同临床类型的股胭动脉及膝卜动

9、脉病变的临床疗效仍然有许多问题待解决。2.1股胭动脉病变股胴动脉病变：第2版泛大西洋国际共识（Tran$atlanticIntei-SocietyConsensus.TASCII）将股胭血管病变复杂程度分为AD型U其中A、B型为单纯型（病变血管短、局限、钙化范围小），C、D型为史杂型（病变血管长、钙化范围广、多处狭窄或闭塞）。然而，无论是单纯性或是复杂性股胭区病变，现有的研究反复证明了药物涂层球囊治疗股胴区病变是安全有效的。SChneiderlE等人比较药物涂层球囊组和普通球囊组（平均病变长度8.94土4.89CmVS8.815.12Cm）三年的原发通常率及靶病变血运重建率，DCB组取得了更明

10、显的临床效益；BaUSbaCkU61等人在比较药物涂层支架或药物涂层球囊加临时支架植入的随机试验中，发现两种技术在中、短长度病变一年随访中均显示较高的原发通常率及靶病变血运重建率；Pantaleo等人I口应用药物涂层球囊治疗长段股、胴动脉疾病，随访两年临床结果是安全有效的；TorSelIO等人国应用药物涂层球囊治疗复杂病变，发现其与术后3年的持续临床疗效和低再干预率相关。然而，2020年NordanSligu日等人进行了一项随机对照试验，KaPIan-Meier分析显示，紫杉醇涂层装置治疗慢性肢体缺血患者后，死亡率呈持续上升状态，在间歇性跛行患者中没有这一情况：之后BertgeS3等人比较了药

11、物涂层组和非药物涂层组治疗股、胴区疾病后的死亡率，发现在间歇性跛行中，药物涂层组的死亡率更低，而慢性肢体缺血患者死亡率无明显差异，同样的结论在其他研究中被发表I/2可见，大量研究均在传达一个信息：慢性肢体缺血与生命和肢体的显著风险相关，相较间歇性跛行而言，慢性肢体缺血常有显著的合并症，药物涂层球囊对于这一特定组全因死亡率的潜在影响可能被遮盖，且紫杉醇引起的下游栓塞是否与慢性肢体缺血患者使用药物涂层球囊后的不利临床结局有关仍存在争议。然在现有的研究中，药物涂层球囊治疗股胴区病变大多是间歇性跛行和慢性肢体缺血患者的混合组,这会限制证据等级:2021年ZhoUlI等人发表了首个meta分析，比较多种

12、血管内治疗对股、胴区间歇性跛行患者的疗效，研究发现药物涂层支架的6个月及12个月的PP率显著高于药物涂层球囊。由此可见，如果将股胴区病变分为间歇性跛行和慢性肢体缺血两个亚组，在两组内药物涂层球囊较其他血管内治疗方式(如药物涂层支架、普通球囊等)仍然具有优势吗？此外，现有研究仍存在一些混杂因素：术后的抗凝和抗脂治疗、球囊扩张时间等均会影响术后的疗效。由此可见，药物涂层球囊治疗可能呈现的积极或消极的膨响仍然需进一步解释。2.2膝下动脉病变膝下动脉由于管腔小、灌注压力低、动脉硬化病变广泛等特点，常表现为慢性肢体缺血症状，是造成生命和肢体丧失的主要原因31。随着血管介入的发展，有研究出认为药物涂层球囊

13、应用于膝下动脉病变，严重受损的循环系统更易出现紫杉醇的下游栓塞，这可能会对伤口愈合和血管稳态产生不利影响，然这一结论存在着争议;Liistro等人凶将药物涂层球囊与普通球囊治疗膝下血管进行随机对照试验,发现DCB显著降低了血管晚期再挟窄、闭塞和临床驱动的靶病变血运重建；Heidemann等人网观察了现实人群中膝下动脉使用药物涂层球囊后的长期结果，应用结果分析发现五年内长期全因死亡率、截肢率和死亡率降低。然而，目前药物涂层球囊对于膝下动脉病变的研究缺乏大型的RcTS阳性结果，艮目前研究中患者随访时间短、缺乏现实世界的数据等问题，除此之外，在膝下动脉病变，导致治疗效果差的根本原因是解剖的因素还是慢

14、性肢体缺血患者占比高膨响疗效犹未可知？目前的研究由于设计方面以及观察终点等原因，仍存在许多混杂因素的影响，今后需要设计更加完整的随机对照试验。2.3支架内再狭窄(In-StenlreSlenoSiS,ISR)：下肢动脉持续性通畅是最具挑战的问题，裸探钛合金支或是药物洗脱支架ISR的高发生率仍困扰着我们，有文献报道在24个月时ISR为50%2刀。然对于ISR的最佳治疗仍存在争议，尽管欧洲指南建议固使用药物涂层球囊或药物涂层支架重复植入治疗。2020年Xi等人四对药物涂层球囊治疗ISR的长期临床安全性和有效性进行meia分析，发现在长达3年的随访中，药物涂层球囊和药物涂层支架治疗ISR的安全性和有

15、效性相当，然其纳入的文献质量不一，对术后的治疗未做规范化处理，且双重.支架的置入导致后期更为严重的支架内再狭窄及支架断裂等问题仍然无法得到确切的评估，因此，目前对药物涂层球囊治疗ISR的研究仍然是一个热点。CaSSeSe口等人对股、胭动脉ISR进行治疗并随访1年，发现与普通球囊相比，药物涂层球囊具有更高的临床和抗应激疗效，且在高危患者中不会出现疗效减退，在这种情况下，药物涂层球囊的持续性有待进一步研究；TePe等人U进行了一项多中心随机对照实验，药物涂层球囊治疗股、胴动脉ISR能显著减少6个月的晚期管腔丢失和24个月的靶血管的血运重.建:Cao等人以1对药物涂层球囊与非药物涂层装置治疗股胴动脉

16、ISR进行meta分析，得出结论：药物涂层球囊在术后6-12个月有更低的复发性再狭窄和靶血管血运重建，且其与更好的临床改善有关。此外，关于药物涂层球囊用于ISR术后复发性狭窄的研究较少，Cassese331等人对484名接受药物涂层球囊治疗的支架内再挟窄的患者进行了6-9个月的血管造影检测，发现平均每5例患者中有1例发生复发性再狭窄，然该研究缺乏时间点外的数据，且治疗人群仅仅包括了药物涂层支架后再狭窄，结论有待商榷，今后的研究评估药物涂层球囊治疗ISR的疗效应把术后复发性狭窄纳入观察指标中。3小结目前，药物涂层球囊应用于下肢动脉疾病的安全性及有效性存在许多有争议的问题，许多因素可能会膨响它的疗效。因此，仍然设计更精确的随机对照试验和现实世界的数据结合观察其在下肢动脉疾病的疗效。参考文献1.ITepeG,BrodmannM.WernerM,etal.DisruptPADI11Investigators.Int