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1、样本国产特殊用途化妆品卫生行政许可申请表产品名称东平祛斑霜中华人民共和国卫生部制填表说明1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。网址：HTTP：/WWW.MOH.GOV.CNHTTP：/W.JDZX.NET.CN2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。5、产品类别请填写特殊用途化妆品的具体类别，如防晒、育发等。产品名称东平祛斑霜产品类别祛斑类生产企业名称南京东平美容制品有限公司地址南京市东平路1号邮编20002联系电话1234567联系人王力生产企业卫生许可证编号XXXXXXX有效期截至
2、2006年6月2日委托代理单位名称中陆咨询服务公司地址北京东城区12号联系电话1234567联系人李红传真邮编100008保证书本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件-致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。生产企业（零章）法定代表人（筹字）年月日所附资料（请在所提供资料前的口内打J）1,国产特殊用途化妆品卫生行政许可申请表2,省级卫生监督部门出具的生产卫生条件审核意见3、申请育发、健美、美乳类产品的，应提交功效成份及使用依据4,企业标准5、经认定的化妆品检验机构出具的检睑报告及相关材料6、代理申报的，应提供委托代理证明7,可能有助于产品评审的其它资料8、另附未启封的样品1件如果实际生产企业与上述生产企业不同，或存在多个实际生产企业的，请填写此项。产品实际生产企业名衿：产品实际生产企业地址：产品实际生产企业卫生许可证编号：生产企业与产品实际生产企业之间的关系委托生产同属一个集团其它需要说明的问题:
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