复验复检申请表.docx

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复验（复检）申请表编号:申请单位名称（盖章）申请单位地址申请单位联系电话邮编申请单位经办人姓名、电话申请日期样品名称批号/生产日期/序列号规格/型号样品标示的生产单位药品上市许可持有人原检验机构名称原检验报告编号复验/复检项目及原因（如填写不下，可另附纸）受理经办人资料接收日期受理单位意见受理部门主任；日期：（盖章）备注注：本表一式两份，一份交申请单位，一份本院（中心）留存。