哮喘的紧急治疗.docx

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1、哮喘的紧急治疗2023年07月01日22:46:05斯蒂芬c拉扎勒斯美国加利福尼亚大学肺和重症监护医学系及心血管研究所1名在过去1年中曾因哮喘两次入住加强监护病房（ICU）的46岁女患者，因4天的上呼吸道疾病史以及呼吸急促和哮鸣6小时就诊。医师己（为她）开具了吸入性皮质类固醇的处方，但她仅在有病症时使用，而病症很少发生。她通常使用沙丁胺醇，每日2次，但在过去的3天里己将其使用（次数）增加到每日68次。在急诊部应怎样处理该病例？临床问题哮喘是兴旺国家中最常见的疾病之一，全世界的患病率为7%10%L它也是紧急救治和急诊科就诊的一个常见原因。在美国，从2001年至2003年，哮喘每年平均导致4210

2、例死亡，以及年均大约共50.4万（例）次住院和180万（例）次急诊部就诊2。因哮喘导致的年平均急诊部就诊率，在每100例当前哮喘的病人中有8.8（例）次。儿童中的就诊率高于成人（每100人中11.2例次对7.8例次），黑人中的就诊率高于白人（每100人中21例次对7例次），以及西班牙语裔中的就诊率高于非西班牙语裔（每100人中12.4例次对8.4例次）妇女中的急诊部就诊次数是男性中的2倍2。大约10%的就诊导致住院1。哮喘是一种异质性疾病，有不同的触发因素、表现和对治疗的反响性。某些到急诊部就诊的急性严重哮喘病人，患有对积极治疗反响迅速的哮喘，并且他们可很快出院。其他病人需要住院接受更长时间的

3、治疗。能够解释这种治疗反响性差异的理由，包括气道炎症程度、是否存在黏液栓，以及（病人）对02-肾上腺素能类药物和皮质类固醇的个体反响性。在急诊部的主要挑战是，确定哪些病人可以很快出院以及哪些病人需要住院。策略和证据在急诊部的最初评估因哮喘到急诊部就诊的病人，应快速接受评估和分诊，以评价哮喘急性发作的严重度以及是否需要紧急干预（图1）。应获取（患者）简要的病史并进行有限的体检。这次评估不应延误治疗，可在病人接受初始治疗的同时进行评估。临床医师应寻找危及生命的哮喘体征（例如精神状态改变，胸腹矛盾运动，或者没有哮鸣），有这些体征（的患者）需要住院。应注意与哮喘所致死亡危险升高相关的因素,例如既往的插

4、管（操作）或住入ICU,过去1年中因哮喘住院2次，社会经济地位低下，以及各种并存病3。测量肺功能例如，1秒种用力呼气容积（FEVl）或呼气峰流速（PEF）可有助于评估急性发作的严重度和对治疗的疗效反响，但不应延迟初始治疗。实验室检杳和影像学检直应有选择地进行，以评估病人是否即将发生呼吸功能衰竭例如，通过测量动脉血二氧化碳分压（PaCO2）,可疑肺炎（例如，通过一次全血细胞计数检查或胸部放射学检查），或某些并存病如心脏病例如，通过一次心电图检查）。在急诊部的治疗所有病人一开始都应接受以下治疗：补氧使动脉氧饱和度到达290%）,吸入性短效B2-肾上腺素能冲动剂，以及全身性皮质类固醇（图1）。这些药

5、物的剂量和用药时机，以及是否使用其他药物疗法，均取决于急性发作的严重度。B2-肾上腺素能冲动剂医师应在患者）就诊时立即使用吸入性短效02-肾上腺素能冲动剂，并且可在（患者）就诊后最初1小时内重复给药最多3次。多项随机试验说明，使用有带阀储雾罐的定量吸入器，与使用气压式雾化器一样有效4,5,但在发病的患者中，正确的使用技术经常难以得到保证。大多数指南建议给有中度急性发作的病人使用雾化器；有带阀储雾罐的定量吸入器可被用于有轻度到中度急性发作的病人，最好在经过培训的呼吸治疗师或护理人员的监管下使用（有关如何使用带储雾罐和不带储雾罐的吸入器的描述，分别参见补充附录和视频，两者与本文的全文均可在获取）.

6、对于急性发作，通过定量吸入器给予的剂量，明显大于作为常规缓解（病症）所使用的剂量：每20分钟可用48喷沙丁胺醇，最长4小时，然后按需每14小时使用1次（表1,见下期）。沙丁胺醇可以用雾化器间歇或连续给药。对6项随机双肓试验结果进行的一项荟萃分析说明，间歇使用和连续使用（沙丁胺醇）对肺功能和总住院率有相似的影响6,而一篇涉及8项试验结果的科克伦综述提示，连续使用导致PEF和FEVl有较大改善，以及住院（次数）减少较多，尤其是在有重度哮喘的病人中7。沙丁胺醇是紧急处理（哮喘时）应用最广泛的吸入性B2-肾上腺素能冲动剂。已有研究显示，左旋沙丁胺醇（沙丁胺醇的R-对映异构体）在剂量为沙丁胺醇一半时就有

7、效，但在急诊部进行的随机试验还未一致显示，左旋沙丁胺醇具有优于消旋沙丁胺醇的临床优势8,9。毗布特罗和比托特罗对于轻度或中度急性发作有效，但所需剂量高于使用沙丁胺醇或左旋沙丁胺鸥时，它们在重度急性发作中的使用还未得到研究。不建议口服或肠外使用02-肾上腺素能冲动剂，因为二者均未显示比吸入性B2-肾上腺素能冲动剂有效，而且二者都与副作用的发生频率增加相关。对长效吸入性B2-肾上腺素能药沙美特罗，尚未进行治疗急性发作的研究，尽管有关福莫特罗的试验（CliniCamials.gov编号：NeTOO819637和NCT00900874）正在进行中。抗胆碱能药物由于吸入性异丙托铁起效相对缓慢，因此不建议

8、将其作为急诊部的单药疗法,但可将其作为短效2-肾上腺素能冲动剂的附加疗法，以增强和延长支气管扩张作用10,11。在有严重气流阻塞的病人中，在急诊部使用异丙托佞和一种B2-肾上腺素能冲动剂，与单纯使用一种B2-肾上腺素能冲动剂相比，前者已显示使住院率下降了大约25%12,13,尽管在住院后继续使用异丙托佞，没有显而易见的益处。策略和证据在急诊科治疗3拿急诊修用于忤麦柞笛为行苔.aSAlI上MErM人2一，.U.4ii6V内3D”，.同L，位喝4,*!-LCM1“可耐倦神.Kllttj2aM*.lWJ9a*Wmmm.vnffiMl二正？UlU怜帔0.区.y*JI*.MO-99V需0!1233itl

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11、HftMM.依JHwaMMMi.rMMwrrC.fW4MI4MaHrf*.vjwesttM./teaatafMw1a4妙s-a修全身性皮质类固醇治疗对于大多数需要在急诊部治疗的哮喘急性发作病人，应使用全身性皮质类固醇。除非患者对使用一种吸入性B2-肾上腺素能冲动剂作为初始治疗，有快速的疗效反响。虽然大多数在急诊部就诊的病人中以及在住院者中进行的有关皮质类固醇的随机、对照试验都是小型研究，但这些研究无论单项14,15还是总体16-18都显示，使用全身性皮质类固醇与不使用全身性皮质类固醇相比，前者与肺功能更快改善,较少住院，以及从急诊部出院后的复发率较低相关。因为口服泼尼松与静脉用皮质类固爵的比拟

12、，还没有显示出在肺功能改善率或住院时间上存在差异19-21,所以对于精神状态正常并且没有预期可干扰胃肠道吸收疾病的患者，口服途径给药是首选。虽然皮质类固醇的最正确剂量还未被了解，但来自对照试验（包括在急诊部就诊的病人或住院病人）的汇总数据已显示，大于泼尼松100mg/d的等效剂量没有显著优势19,20,22-25。来自全国哮喘教育和预防工程：NAEPP）（专家委员会报告3）的最新指南建议，使用4080mg/d,1剂或分2剂给药3。吸入性皮质类固醇虽然大剂量吸入性皮质类固醇经常被用来治疗哮喘控制恶化和试图防止急性加重，但证据不支持在急诊部用吸入性皮质类固醇代替全身性皮质类固醇26。然而，吸入性皮

13、质类固醇是长期哮喘控制的首选。（患者）从急诊部出院时，医师应在一直使用这些药物进行长期控制的病人中维续使用它们，并且应给以前未曾使用过它们的病人开具这些药物的处方。一项随机对照试验连续纳入了1006例在加拿大急诊部接受治疗的急性哮喘病人，结果显示，出院时在口服皮质类固醇治疗（持续510天）的根底上增加吸入性布地奈德（持续21天），与单纯使用口服皮质类固醇治疗相比，前者与以下研究结果有关：21天时的复发率下降48%,以及与哮喘有关的生活质量（用哮喘生活质量问卷测量）和病症改善27。不推荐的治疗虽然甲基黄噂吟类（methylxanthine）曾是在急诊部治疗哮喘的一种标准治疗，但Fl前很明确，它们

14、的使用可增加不良事件的危险，而不能改善（患者的）转归28。抗生素不应被常规使用，而应留给似乎有可能有细菌感染（例如肺炎或鼻窦炎）的病人。同样，不建议对急性发作进行积极的液体治疗或使用黏液溶解药3。评估疗效病人应在第一次使用吸入性支气管扩张剂治疗后接受再次评估，并且在6090分钟时（即3次治疗后）进行再次评估3。这次评估应包括1次病症调查，1次体检，以及测量FEVI或PEF（图2,见上期）。对于大多数重度急性发作，这次再评估很可能应包括动脉血气测量。大多数病人在使用1剂吸入性支气管扩张剂后，将出现有临床意义的改善，并且60%70%的病人在用药3次后将符合从急诊部出院的标准（见下文）29-31。因治疗有效而出现的主客观改善程度，可预测（患者）对住院的需求32-38。纳入了在澳大利亚36个