医院门诊医保就诊制度和规程的管理规定.docx

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1、医院门诊医保就诊制度和规程的管理规定1 .目的：为促进医院医保服务持续、稳定、快速发展，更好地加强医院门诊医保管理工作，维护医保病人的权益,特制定门诊医保就诊制度和规程的管理规定。2 .范围：医保科人员，临床医务人员及相关各科室人员、各地参保人员。3 .权责3.1. 医保科：是本制度的职能科室，负责制定、审核、编码、发布，宣传落实执行本制度。3.2.临床医务人员及制度相关各科室人员：执行与本岗位相关的制度。3.3.医保科负责人：负责门诊医保就诊制度和规程的管理规定的拟定及落实，对制度进行培训I、检查，督导跟进。3.4.临床科室及相关科室负责人：负责本科室该制度的宣传和落实，确认按规定执行。1.

2、5. 参保人员：就诊主动出示医保卡，人卡信息相符。1.6. 分管院长：审核门诊医保就诊制度和规程的管理规定。1.7. 院长：签发该制度。1.8. 党政办：档案室保管本制度。4 .定义:权责范围涉及各门诊医务人员，以参保人为中心，规范参保人门诊就诊管理，更好地加强医院门诊医保管理工作的制度。5 .作业内容5.L门诊医师必须核对人、卡一致。如有不相符，门诊医师可以拒绝医保接诊变更自费卡就诊。5.2.门诊医师必须正确填写医疗门诊病历，必须根据不同病种填写其相应的病历。5.3.门诊医师必须根据病情真实填写医疗诊断,不得开具虚假医疗证明。5.4.门诊医师必须根据医保规定开具药品用量：急诊用药3天量，普通

3、门诊7天量。患有恶性肿瘤、器官移植后的抗排异治疗、慢性肾功能衰竭的腹透、血透、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、精神分裂症、重症情感性精神障碍、儿童孤独症、高血压、糖尿病、脑血管意外、以及冠心病、肺结核、慢性肝炎、前列腺增生、帕金森、骨质疏松、甲状腺功能亢进、癫痫、类风湿性关节炎、慢性肾病、高脂血症、老年痴呆症等需长期服药的25种慢性病可放宽至一个月量。院内系统已设置处方超7天量电脑会提示是否为以上25种慢性病，请核对仔细后下处方。同类药品不得重复开方。5.5.适应症有限制药品注意掌握限定范围情况并有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据（计算机设提示框）；无适应症限

4、制的药品应依据病情需要按照药品法定说明书用药，超法定说明书适应症、剂量、疗程规定等用药的，需提供循证医学依据。据病情需要超医保适应症限制、超法定说明书（未能提供循证医学依据）用药需自费，自费药品先告知患者或家属自费的原因、用药目的，详细记载病历，就诊患者如拒绝自费使用，医师根据实际病情确定更改并告知患者相应责任。1.6. 医生自主审批：有医保限制支付条件的药品或诊疗项目大部份有医生自主审批，电脑下处方时会有窗口提示医保限制使用条件，医生应认真核对病人病情是否符合支付条件，电脑输入相应诊断，再确定按“是”或“否”，按“是”给予医保记账，按“否”自费使用（遵照5.5自费药品和诊疗项目使用规定执行）

5、。1.7. 医保审批：医保科根据医生用药的动态情况对贵重药品设置审批，门诊处方使用该药时会提示提交医保审批,医生提交后，医保科有工作人员在后台电脑实时审批，大部分参保人不需到医保窗口审批。1.8. 特殊病、慢性病就诊：门诊医生根据相应疾病选择相应通道开处方，特殊病、慢性病大部分药品检查治疗有医保科后台直接审批。1.9. 医保备案：需备案的诊疗项目及药品（如胸腺法新、康复治疗、造口袋）有医生电脑提交备案申请，医保窗备案。1.10. 特殊药品：医保规定的大病药品及谈判药品等需责任医生按医保规定填写市基本医疗保险参保人员特治特药备案表及携带相关资料，至医保窗口审核备案。1.11. 允许医保病人处方外

6、配:参保人员要求到定点零售药店购药的，接诊医师在病历上注明【处方外配】字样，外配处方需医师签名并加盖印章，然后到医保审批窗口加盖外配处方专用章，限盖当日处方。1.12. 建立优质的参保服务流程，及时向院领导反映医保运行过程中出现的问题及时解决，保证医保就医流程安全、畅通、满意。6 .注意事项:无7 .相关文件市城镇职工基本医疗保险规定、市城乡居民基本医疗保障办法、市基本医疗保险定点医疗机构管理办法浙江省医疗保险和工伤保险药品目录、浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录及各类医保相关文件、医保经办机构医疗服务协议书。8 ,使用表单：市基本医疗保险参保人员特治特药备案表。9 .使用单位：百里坊院区、双屿院区、南白象院区。10 .附件:无