外科学第八版第三章外科病人的体液和酸碱平衡失调..ppt

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1、外环外环境境内环内环境境大自然环境大自然环境细胞周围的体液细胞周围的体液(血、淋巴、组织间液血、淋巴、组织间液)皮肤粘膜四四 项项基本内容基本内容容容 量量电解质浓度和比例电解质浓度和比例酸碱度酸碱度渗透压渗透压是机体内环境的重要组成部分和根本，是机体内环境的重要组成部分和根本，是健康机体生理机能运转的基本条件。是健康机体生理机能运转的基本条件。内环境相对稳定是手术成功的基本保证内环境相对稳定是手术成功的基本保证任何一种水、电解质及酸碱平衡失调的任何一种水、电解质及酸碱平衡失调的恶化都可能致病人死亡。恶化都可能致病人死亡。水和电解质是体液的主要成分。体液可分为细胞内液和细胞外液两部分。细胞内液

2、细胞内液细胞外液细胞外液 体液体液体液细胞内液细胞外液血浆组织液男60 4020515女50 3520515阳离子：Na+阴离子：CL-、HCO3-蛋白质阳离了：阳离了：K、Mg2+阴离子：阴离子：HPO42-、蛋白质蛋白质 正常血浆渗透压290-310mmol/L.快速估算病人血浆渗透压计算方法：（K+Na+BS）2 功能性细胞外液 无动能性细胞外液 绝大部分的组织间液（绝大部分的组织间液（90%）能迅）能迅速地与血管内液体或细胞内液进行交换速地与血管内液体或细胞内液进行交换并取得平衡，这在维持机体的水和电解并取得平衡，这在维持机体的水和电解平衡方面具有重要作用。故可称其为功平衡方面具有重要

3、作用。故可称其为功能性细胞外液。能性细胞外液。另有一小部分组织间液仅有缓慢地另有一小部分组织间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，它们具有各自交换和取得平衡的能力，它们具有各自的功能，但在维持体液平衡方面的作用的功能，但在维持体液平衡方面的作用甚小。故可称其为无功能性细胞外液。甚小。故可称其为无功能性细胞外液。无功能性细胞外液经占体重的无功能性细胞外液经占体重的1%-2%，占组织间液的占组织间液的10%左右。左右。结缔组织液和所谓透细胞液，如脑脊液、结缔组织液和所谓透细胞液，如脑脊液、关节液和消化液等，都属无功能性外液。但是，关节液和消化液等，都属无功能性外液。但是，有些无功能性细胞外液的变化导

4、致水、电解质有些无功能性细胞外液的变化导致水、电解质和酸碱失调却是很显著的。最常见的就是胃肠和酸碱失调却是很显著的。最常见的就是胃肠消化液的大量丢失，可造成体液量及成分的明消化液的大量丢失，可造成体液量及成分的明显变化。显变化。体液及渗透压的稳定是由神经内分体液及渗透压的稳定是由神经内分泌系统调节的：泌系统调节的：体液正常渗通压：体液正常渗通压：下丘脑垂体后叶抗利尿激素 血容量：血容量：肾素醛固酮系统体液正常渗通压调节：体液正常渗通压调节：失水渗透压 下丘脑垂体后叶抗 利尿激素系统 口渴 饮水远曲小管和集合管上皮细胞再 吸收 尿量 反之亦然血容量调节：血容量调节：血容量或血压肾素醛固酮系统 远

5、曲小管Na再吸收 和K+、H+的排泄。体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节 此两系统共同作用于肾、调节水及钠等电解质的此两系统共同作用于肾、调节水及钠等电解质的吸收及排泄。从而达到维持体液平衡，使体内环吸收及排泄。从而达到维持体液平衡，使体内环境稳定之目的。境稳定之目的。血容量比渗透压对机体更为重要血容量比渗透压对机体更为重要：当血容量锐压又兼有血浆渗透压降低时，前当血容量锐压又兼有血浆渗透压降低时，前者对抗利尿激素的促进分泌作用远远强于低渗透者对抗利尿激素的促进分泌作用远远强于低渗透压对抗利尿激素分泌的抑制作用压对抗利尿激素分泌的抑制作用缓冲系统、肺的呼吸、肾的排泄缓冲系统、肺的呼吸

6、、肾的排泄 HCO3-/H2CO3=20:1 肺：排出CO2 肾：最重要，Na+-H+交换，排H+；HCO3重吸收；NH3与 H+结合 NH4+排出；尿的酸化，排H+体液平衡失调可以有三种表现体液平衡失调可以有三种表现:容量失调容量失调 浓度失调浓度失调 成分失调成分失调1、等渗性缺水（急性缺水、混合性缺水）水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外的渗透压也保持正常。细胞外液减少代偿机制：肾素-醛固酮系统病因：1）消化液的急性丧失：肠外瘘、大量呕吐 2）体液丧失在感染区或软组织内：肠梗阻、腹腔内或腹膜后感染、烧伤等。临床表现：尿少、恶心、厌食、乏力、直立晕倒、舌干燥，眼球下陷、皮肤干燥松

7、弛、不口渴。5脉搏细速，血压不稳67%休克 化验：血清钠 135145mmol/l 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容增高，尿比重增高 诊断：病因+临床表现+化验 治疗：1、病因治疗2、补充体液-平衡盐液或生理盐水 2/3林格氏液液+1/3乳酸钠 2/3生理盐水+1/3 1.25%碳酸氢钠 3、预防低钾血症（见尿补钾：尿40ml/h）注意：补充生理需要量+已失量的1/2-2/3；最好 是根据中心静压补等渗性缺水等渗性缺水 特点:水和钠同时缺失，但失钠失水 血清钠浓度135mmol/l代偿机制：早期：机体抗利尿激素的分泌肾小管再吸收水尿量排出细胞外的渗透压 后期：肾素-醛固酮系统兴奋以维持血容量

8、。病因：1、胃肠道消化液持续丢失（幽门梗阻、反复呕吐、胃肠减压）2、大创面的慢性渗液 3、排钠利尿剂 4、出汗+喝水低渗性缺水（继发性缺水、慢性缺水）低渗性缺水（继发性缺水、慢性缺水）理论上说，低渗性缺水应无口渴，且应为其特点之一，但事实上除轻度缺水外，大部分病人都伴有不同程度的口渴。有学者认为可能与血容量下降刺激ADH（抗利尿激素）大量分泌及剌激肾素血管紧张素系统有关。除低血容量共同表现外，随缺钠程度而表现出不除低血容量共同表现外，随缺钠程度而表现出不同的临床表现。同的临床表现。轻度缺钠：疲乏、头晕、手足麻木，尿钠减少。轻度缺钠：疲乏、头晕、手足麻木，尿钠减少。中度缺钠：恶心、呕吐、脉搏细速

9、，血压不稳定，中度缺钠：恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定，脉压变小，视力模糊，站立性晕倒。尿少。脉压变小，视力模糊，站立性晕倒。尿少。重度缺钠：病人神志不清，肌痉挛抽痛，腱反射重度缺钠：病人神志不清，肌痉挛抽痛，腱反射减弱或消失；出现木僵，甚至昏迷。减弱或消失；出现木僵，甚至昏迷。重度：肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，木僵，昏迷血钠(mmol/l)口渴恶心呕吐 直立晕倒 血压下降 神志乏力头晕 缺钠量(g/kg)轻度1350.5中度1300.50.75重度1200.751.25临床表现临床表现化验：尿比重化验：尿比重1.010 血清钠血清钠135mmol/l 尿Na+、尿Cl-下降 红细胞计数

10、、血红蛋白量、血细胞比容 增高，血尿素氮值均有增高。诊断：病因诊断：病因+临床表现临床表现+化验化验临床表现临床表现 补液原则：先快后慢，分次完成补液原则：先快后慢，分次完成1、治疗原发病、治疗原发病2、轻、中度：、轻、中度：5G.N.S3、重度重度（休克）（休克）首先用胶晶体溶液补充血容量、首先用胶晶体溶液补充血容量、胶晶体比例为胶晶体比例为1：3 接下来用接下来用5N.S 200300ml（100150ml/h）1：临床估计：临床估计：轻轻:0.5g/kg 0.5g/kg 中中:0.7g/kg0.7g/kg重重:1.0g/kg1.0g/kg 2：公式法：公式法：补钠量补钠量(g)=g)=（

11、血钠正常值血钠正常值-测量值）体重（测量值）体重（kgkg）0.60.6（女女0.50.5）1717 当日仅补计算量的当日仅补计算量的1/2+1/2+日需量，其中日需量，其中2/32/3的量的量以以5 5NSNS输给输给,余的量补等渗盐水余的量补等渗盐水 失水失钠失水失钠 血清钠血清钠150mmol/l 细胞内脱水细胞内脱水 病因：病因：1、摄入水不够、摄入水不够 2、补钠过多、补钠过多（如医源性补高渗盐水过多）（如医源性补高渗盐水过多）3、失水过多、失水过多（如持续高热，大量出汗（如持续高热，大量出汗,糖尿糖尿病病人）病病人）缺水量占 体 重口渴 眼窝凹皮肤弹差血 压 下降意识障碍 尿少 尿

12、比 重 增高轻度24 +中度46+烦燥不安 +重度6+躁狂、幻觉、谵妄，昏迷+化验：血钠150mmol/l 尿比重1.030诊断：病因诊断：病因+临床表现临床表现+化验化验 5GS 或或 0.45NS 补液量：补液量：一：1、临床估计法：轻、中、重轻、中、重：3、6、9（体重）（体重）2、公式法：补水量（补水量（ml）=（血钠测定值血钠测定值 142）体重体重 常数常数（常数：女性（常数：女性3 男性男性4 婴儿婴儿5）二：二：1-400500ml 当日先补估计量的当日先补估计量的1/22/3+日需量日需量 病因：抗利尿激素分泌过多、肾功能不全、病因：抗利尿激素分泌过多、肾功能不全、摄入水份过

13、多。摄入水份过多。临床表现：起病急，颅内压增高，临床表现：起病急，颅内压增高，红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容、红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容、血浆蛋白量降低，血浆蛋白量降低，治疗；停止水摄入，利尿治疗；停止水摄入，利尿 1、功能性细胞外液 2、无功能性细胞外液 3、细胞外液中最主要的阴、阳离子是什么？4、细胞内液中最主要的阴、阳离子是什么？5、体液及渗透压的稳定是由 调节。体液的正常渗透压通过 来恢复和维持，血容量的恢复和维持是通过 。6、肾脏通过什么方式来维持酸碱平衡？7、容量失调：定义、常见类型，缺5%临床表现特点。8、低渗性缺水：轻度缺钠、中度缺钠、重度缺钠定义及临床表现特点。9

14、、高渗性缺水：又称 缺水，分为三度，轻度、中度、重度的分度标准?10、高渗性缺水因 导致脑功能障碍之严重后果，水中毒是因 产生一系列神经、精神症状。+Na+K+K+K+K+GAANa+Na+Na+1561564 4 1、体内钾含量、体内钾含量98%存在于细胞内，存在于细胞内，2%存在存在 于细胞外。于细胞外。2、正常血钾浓度为、正常血钾浓度为3.5-5.5mmol/L 3、钾的生理功能：、钾的生理功能：参与、维持细胞的正常代谢，维持细胞参与、维持细胞的正常代谢，维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉组内液的渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉组织的兴奋性，以及心肌正常功织的兴奋性，以及心肌正常

15、功能等。.K.K+碱中毒高钾血症细胞外细胞内增减K+Na+H+H+3K+2Na+体内体外（1 1）精神状态异常精神状态异常：疲倦、淡漠，：疲倦、淡漠，重者可昏睡重者可昏睡（2 2）骨骼肌无力骨骼肌无力，肌张力减退及腱反，肌张力减退及腱反 射减弱，重者可呼吸困难和紫绀射减弱，重者可呼吸困难和紫绀（3 3）平消滑肌张力减弱平消滑肌张力减弱：厌食、恶心：厌食、恶心 呕吐、腹胀、腹痛和肠麻痹呕吐、腹胀、腹痛和肠麻痹（4 4）心脏受累心脏受累：传导阻滞和节律异常：传导阻滞和节律异常U 心电图心电图：T T波变平，进而倒置，随后出现波变平，进而倒置，随后出现STST段降低、段降低、QTQT间期延长和出现间

16、期延长和出现U U波，波，QRSQRS综合波增宽。但低钾综合波增宽。但低钾不一定有心电图的改变。不一定有心电图的改变。血清钾低于血清钾低于3.5 mmol/L3.5 mmol/L。K1、分次补钾、边治疗边观察。、分次补钾、边治疗边观察。2、每天补钾、每天补钾40-80mmol（3-6克）不等。克）不等。换算：换算：1克氯化钾克氯化钾=13.4mmol钾钾重点1.1.心肾功能不良时慎用心肾功能不良时慎用 尿量尿量 40mL/h-“40mL/h-“”2 2（KCl.VD)KCl.VD)20-40mmol(1.5-3gKCl)/1000ml 20-40mmol(1.5-3gKCl)/1000ml3.3.10-20mmol/h(3g/1000ml10-20mmol/h(3g/1000ml、500ml/h500ml/h或或 EKG EKG监护监护4.4.需持续一个疗程需持续一个疗程4-64-6天，重则天，重则10101515天天5.5.出现下列高钾血症表现者，出现下列高钾血症表现者，立即停用：手、足、立即停用：手、足、舌、脸感觉异常；心率减慢、心音减低等舌、脸感觉异常；心率减慢、心音减低等6.6