外科抗菌药物合理使用.ppt

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1、抗菌药物临床应用管理123各类抗菌药物特点外科抗菌药物使用问题第一部分 各类抗菌药物的特点 青霉素类 头孢菌素类 内酰胺类 头霉素类 碳青霉烯类 抗生素 单环菌素类 内酰胺酶抑制剂 氨基糖甙类 四环素类 抗菌药物 利福霉素类 糖肽类 大环内酯类 喹诺酮类 合成抗菌药物 磺胺类 合成抗真菌药 -内酰胺类-内酰胺类青霉素类头孢菌素类非典型-内酰胺类天然青霉素半合成耐酶青霉素广谱青霉素一代二代三代四代碳青霉烯类单环类头霉素类-内酰胺酶抑制剂 青霉素类青霉素类天然青霉素半合成耐酶青霉素广谱青霉素甲氧西林苯唑西林双氯西林氯唑西林青霉素钠氨苄西林阿莫西林替卡西林哌拉西林美洛西林阿洛西林羧苄西林磺苄西林主要

2、作用于革兰阳性细菌的药物 适应证 1.青霉素:适用于溶血性链球菌、肺炎链球菌、对青霉素敏感(不产青霉素酶)金葡菌等革兰阳性球菌所致的感染，包括猩红热、丹毒等。也可用于治疗草绿色链球菌心内膜炎，以及破伤风、气性坏疽、炭疽、白喉、流行性脑脊髓膜炎、鼠咬热、回归热、钩端螺旋体病、奋森咽峡炎、放线菌病等。A型链球菌型链球菌（化脓性）治疗效果最好，因其不产酶。（化脓性）治疗效果最好，因其不产酶。2.耐青霉素酶青霉素:仅适用于产酶而对青霉素耐药的葡萄球菌感染，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药。因头孢菌素的广泛应用而很少用因头孢菌素的广泛应用而很少用 3.广谱青霉素类:氨苄西林与阿莫西林对部分阴性杆菌(

3、如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、)亦具抗菌活性。但近年来大肠埃希菌本品耐药已达到80%以上。对革兰阳性球菌作用与青霉素相仿。肠球菌和李斯特菌作用优于青霉素。氨苄西林为肠球菌感染的首选用药。哌拉西林、阿洛西林和美洛西林 除对部分肠杆菌科细菌外，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用;适用于铜绿假单胞菌及肠杆菌科细菌所致的 感染。本类药物均可为细菌产生的青霉素酶水解失活 头孢菌素类头孢菌素类第一代第二代第三代头孢噻吩头孢唑啉头孢拉定头孢硫脒头孢噻啶头孢罗齐头孢呋辛头孢孟多头孢尼西头孢替安头孢雷特头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢哌酮头孢唑肟头孢咪唑第四代头孢吡肟头孢匹罗头孢氨苄头孢氨苄头孢克洛头孢克洛头孢丙烯头孢丙

4、烯 头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较 头孢菌素分类抗菌活性对G+菌对G菌第1代+第2代+第3代+第4代+*部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性第一代头孢菌素 主要作用于需氧革兰阳性球菌（肠球菌耐药），仅对少数革兰阴性杆菌有一定抗菌活性。均具有不同程度肾毒性；对-内酰胺酶不稳定；血半衰期大多较短，不易进CSF（脑脊液）头孢硫脒 体外对肠球菌有抗菌活性第二代头孢菌素 对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性;对绿脓无活性。肾毒性降低。头孢呋辛低毒、耐酶、入脑 第三代头孢菌素 头孢他啶和头孢哌酮除肠杆菌科细菌外对铜绿假单胞菌高度抗菌活性;不适用于社区获得性肺炎。头孢他啶

5、：抗铜绿假单胞最强的，也远比哌拉西林强。用于严重的院内感染，特别是囊性纤维化合并感染。为粒缺发热患者经验治疗的重要选择。头孢哌酮：在胆汁浓度高。主要治疗由铜绿和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌所致感染。戒酒硫反应突出戒酒硫反应 戒酒硫的通用名为双硫仑（disulfiram），又称双硫醛，作为戒酒药已收入美国、日本等国药典。乙醇进入体内后，先在肝脏内经乙醇脱氢酶作用转化为乙醛，乙醛再经醛糖氧化还原酶（也有文献称乙醛脱氢酶或乙醛去氢酶）作用转化为乙酸，乙酸进入枸椽酸循环，最后转变为水和二氧化碳排出。而双硫仑可抑制醛糖氧化还原酶，使乙醛不能氧化为乙酸，致使体内乙醛浓度升高，产生不适。主要药物包括 文献报道，

6、有患者在应用头孢唑啉（先锋霉素V）期间用酒精棉球消毒换药后也发生了戒酒硫样反应。头孢孟多、头孢美唑（先锋美他醇）、头孢甲肟（倍司特克）、拉氧头孢（噻吗灵）、头孢替安（泛司搏林）、头孢尼西、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟等在应用期间患者饮酒也可引起戒酒硫样反应。除上述头孢菌素类抗菌药物外，应用除上述头孢菌素类抗菌药物外，应用甲硝唑、替硝唑、甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮呋喃唑酮、灰黄霉素、氯霉素、酮康唑、磺脲类降糖药、灰黄霉素、氯霉素、酮康唑、磺脲类降糖药、丙卡巴肼，期间饮酒也可抑制酒精代谢，引起戒酒硫样丙卡巴肼，期间饮酒也可抑制酒精代谢，引起戒酒硫样反应，同样也应引起注意

7、。反应，同样也应引起注意。不得应用含乙醇的药品含有乙醇的常用药物总结如下：注射剂类肾上腺皮质激素：氢化可的松注射液、醋酸氢化可的松注射液（醇型）、泼尼松龙注射液（醇型）；心血管系统用药：硝酸甘油注射液、尼莫地平注射液、去乙酰毛花苷注射液、洋地黄毒苷注射液、银杏叶提取物注射液、银杏叶提取物注射液、血塞通注射液；呼吸系统用药：盐酸溴己新注射液、盐酸溴己新葡萄糖注射液、细辛脑注射液、穿琥宁注射液；神经系统用药：地西泮注射液、尼麦角林注射液、盐酸吡硫醇注射液；抗肿瘤药：依托泊苷注射液、紫杉醇注射液、多西他赛注射液；抗菌药物：阿奇霉素注射液、阿奇霉素氯化钠注射液、注射用阿奇霉素枸橼酸二氢钠、氯霉素注射液

8、；第四代头孢菌素 常用者为头孢吡肟，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，对铜绿假单 胞菌的作用与头孢他啶相仿；对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。对AmpC酶稳定可用于中性粒细胞减少致难治性感染 非典型-内酰胺类单环类头霉素类-内酰胺/酶抑制剂碳青霉烯类氨曲南头孢西丁头孢米诺阿莫西林/棒酸替卡西林/棒酸氨苄西林/舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南/西司他丁（即：泰能)美罗培南厄他培南 单环单环 -内酰胺类内酰胺类氨曲南氨曲南q窄谱：只对窄谱：只对需氧阴性菌需氧阴性菌有效，包括铜绿假单胞菌有效，包括铜绿假单胞菌q耐酶耐酶、低毒、入低毒、入CSFCSFq与青、头孢无交叉

9、过敏，不必皮试与青、头孢无交叉过敏，不必皮试q作为氨基糖苷类不能耐受者的替代品用于作为氨基糖苷类不能耐受者的替代品用于免疫缺免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染陷者、肝肾功能不全者感染q对青、头孢过敏者对青、头孢过敏者G菌感染菌感染头霉素类头霉素类 （美唑、西丁、美唑）（美唑、西丁、美唑）抗菌特点抗菌特点 对超广谱对超广谱内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)稳定稳定 对厌氧菌有效对厌氧菌有效适应证适应证 超广谱超广谱内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)的阴性菌感染的阴性菌感染 需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感染需氧菌与厌氧菌混合感染如腹盆腔感染-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂酶抑制剂品种酶抑制剂品种 舒巴坦舒巴坦（S

10、ulbactam)克拉维酸（克拉维酸（Clavulanic acid)他唑巴坦（他唑巴坦（Tazobactam)酶抑制剂作用酶抑制剂作用 通常具微弱的抗菌作用，通常具微弱的抗菌作用，舒巴坦舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性对不动杆菌属具良好抗菌活性 扩大抗菌谱，增强抗菌活性扩大抗菌谱，增强抗菌活性 抑酶作用：他唑巴坦抑酶作用：他唑巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦舒巴坦 不增强对不增强对内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性内酰胺类药物敏感的细菌的抗菌活性适用于因产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染，需氧菌与厌氧菌的混合感染。碳青霉烯类 碳青霉烯类抗生素对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌(包括铜绿假单胞菌)

11、和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定，但对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差。基本特点可一天一次给药使用后不增加细菌对碳青霉烯类的耐药性，对正常菌群几无影响-对产 ESBLs 的G 菌有效，对非发酵菌无效药理与药代 已上市碳青霉烯类最长半衰期,t 1/2=4h 高蛋白结合率用法用量已上市碳青霉烯类唯一可一天一次给药药物，1g QD厄他培南可用于复杂性或产ESBL肠杆菌所致社区获得性感染不会造成非发酵菌的耐药率的增加是社区感染可以选择的什么样的社区感染？产产ESBLESBL肠杆菌所致社区获得性肠杆菌所致社区获得性重度重度感染感染厄他培南导致产ESBLESBL细菌感染

12、的危险因素：年龄大于60岁、严重疾病状态如器官移植、机械通气、住院大于7天，最主要因素是近14天使用过三代头孢。产ESBL的细菌多见于肠杆菌科细菌，在肠杆菌科中又以大肠埃希和克雷伯菌最常见。20102010年产超广谱内酰胺酶细菌感染防治专家共识其他碳青霉烯类（亚胺培南-西司他丁、美罗培南、帕尼培南-倍他米隆）用于：多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染特别是绿脓、鲍曼不动。特别是绿脓、鲍曼不动。厌氧菌与需氧菌混合的重症感染厌氧菌与需氧菌混合的重症感染绿脓、鲍曼不动危险因素：近期入住ICU、近期使用广谱抗菌药物7天、长期住院的、粒缺、进行侵袭性操作、合并多种基础疾病

13、的。多重耐药的绿脓、鲍曼不动的危险因素：机械通气超过一周 注意：用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些菌 株可出现耐药。亚胺培南-西司他丁 可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染。美罗培南、帕尼培南-倍他米隆 可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎患者。仍需严密观察抽搐等严重不良反应。氨基糖苷类氨基糖苷类-临床需求临床需求 假单胞菌的联合治疗假单胞菌的联合治疗-优选抗假单胞菌活性强者（如阿米卡星优选抗假单胞菌活性强者（如阿米卡星）肠球菌感染性疾病的联合治疗肠球菌感染性疾病的联合治疗-抗肠球菌活性强者（如庆大霉素）抗肠球菌活性强者（如庆大霉

14、素）体内分布：骨髓组织浓度最高体内分布：骨髓组织浓度最高林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节感染敏感细菌引起的骨髓炎和骨关节感染盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）盆、腹腔感染的联合治疗（覆盖厌氧菌）需要注意厌氧菌对其耐药性增加的问题需要注意厌氧菌对其耐药性增加的问题连续使用不宜超过连续使用不宜超过710天天浓度不可超过浓度不可超过6mg/ml适应证适应证适用于厌氧菌、链球菌属适用于厌氧菌、链球菌属(肠球菌属除外肠球菌属除外)及敏及敏感金葡菌所致感染感金葡菌所致感染.万古霉素和去甲万古霉素万古霉素和去甲万古霉素 1.1.适用于耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）或甲

15、氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNSMRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。2.2.粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。3.3.去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌(难辨梭状芽孢杆菌)所致假膜性肠炎患者。喹诺酮类药物喹诺酮类药物 优点：优点：口服吸收好，临床应用方便，较少有过敏反应发生，抗菌谱较广，组织穿透力强，在肺组织浓度高，对军团菌等细胞内病原体有较好疗效。目前临床应用的主要有：环丙沙星、左氟沙星、莫西沙星。呼吸喹诺酮目前主要指加替沙星和莫西沙星和左氧氟沙星。常用喹诺酮类综合评价（肖永红教授）药物

16、诺氟沙星洛美沙星氟罗沙星氧氟沙星左氧沙星环丙沙星莫西沙星吉米沙星药效药代临床安全性耐药价格综合10661315131413喹诺酮药物的不足喹诺酮药物的不足（1）神经系统不良反应如头痛、头晕、视觉障碍、睡眠障碍、情绪变化等发生率较高，严惩时可出现癫痫样发作。（2）因有潜在影响幼年动物的骨关节发育，孕妇及儿童不宜应用。（3）造成跟腱断裂，光毒性、心脏毒性、肝毒性甚至肝衰竭等。（4）不良药物相互作用，比如升高血糖、茶碱浓度等。（5）耐药严重，近年大肠杆菌耐环丙沙星株高达70%以上 因喹诺酮有交叉耐药性，此种现象如持续发展，后果不堪设想。3838号文件规定号文件规定氟喹诺酮类药物临床应用氟喹诺酮类药物临床应用 v 经验性治疗可用于 肠道感染 社区获得性呼吸道感染 社区获得性泌尿系统感染v 其他感染性疾病参照药敏试验结果或细菌耐药监测结果v 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 四环素类四环素类 米诺环素、多西环素（注射剂）立克次体病、鼠疫、霍乱，泛耐药铜绿、鲍曼不动杆菌的联合用药。抗真菌药物 选药主要根据感染的病原体定 多数念珠菌（除光滑、克柔），我国首选还是氟康唑，因为敏感和经济；