意识障碍的评估.ppt

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1、第二部分第二部分第三部分第三部分第四部分第四部分第五部分第五部分第一部分第一部分1 1 1 病例导入病例导入病例导入第二部分第二部分第三部分第三部分第四部分第四部分第五部分第五部分退出退出第一部分第一部分第一部分第一部分第二部分第二部分第三部分第三部分第四部分第四部分病史摘要：病史摘要：邱某，男，邱某，男，77岁，神志不岁，神志不清、鼾睡清、鼾睡4小时。昨晚小时。昨晚20时许时许病人自述劳累，立即睡下，凌病人自述劳累，立即睡下，凌晨晨0:10保姆发现其鼾睡，呼之保姆发现其鼾睡，呼之不应，痛觉刺激也不醒，出汗不应，痛觉刺激也不醒，出汗多，小便失禁，急送医院救治。多，小便失禁，急送医院救治。病人于

2、病人于1991年患脑卒中、高血年患脑卒中、高血压、糖尿病压、糖尿病第五部分第五部分病例导入病例导入病例导入病例导入病例导入病例导入该患者意识状态如何？该患者意识状态如何？退出退出2 2 2 基础回顾基础回顾基础回顾第二部分第二部分第三部分第三部分第四部分第四部分第五部分第五部分第一部分第一部分退出退出退出退出基础回顾基础回顾基础回顾基础回顾基础回顾基础回顾意识意识 即对环境的知觉状态即对环境的知觉状态 意识清晰、反应敏锐准确意识清晰、反应敏锐准确定向力正常定向力正常何为意识？何为意识？意识障碍？意识障碍？第一部分第一部分第二部分第二部分第三部分第三部分第四部分第四部分第五部分第五部分退出退出退

3、出退出意识内容意识内容“开关系统开关系统”意意 识识外界剌激外界剌激大脑皮质大脑皮质觉醒状态觉醒状态激激活活维维持持脑干网状结构各种原因（颅脑疾病、颅外疾病）各种原因（颅脑疾病、颅外疾病）意识障碍意识障碍基础回顾基础回顾基础回顾基础回顾基础回顾基础回顾第一部分第一部分第二部分第二部分第三部分第三部分第四部分第四部分第五部分第五部分退出退出3 3 3 新知学习新知学习新知学习第二部分第二部分第三部分第三部分第四部分第四部分第五部分第五部分第一部分第一部分退出退出1、意识状态评估方法有哪些？、意识状态评估方法有哪些？2、意识障碍按程度可以分为哪几种？分别有何特点？、意识障碍按程度可以分为哪几种？分

4、别有何特点？观看观看思考：思考：新知学习新知学习新知学习新知学习新知学习新知学习第一部分第一部分第二部分第二部分第三部分第三部分第四部分第四部分第五部分第五部分退出退出 观察与交谈观察与交谈 痛觉试验痛觉试验 神经反射神经反射痛觉试验痛觉试验神经反射神经反射观察与交谈观察与交谈观察与交谈观察与交谈新知学习新知学习新知学习新知学习新知学习新知学习一、意识状态评估方法一、意识状态评估方法一、意识状态评估方法一、意识状态评估方法一、意识状态评估方法一、意识状态评估方法第一部分第一部分第二部分第二部分第三部分第三部分第四部分第四部分第五部分第五部分退出退出嗜睡嗜睡 持续睡眠，持续睡眠，可被唤醒可被唤醒

5、，并，并能正确回答问题能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝和作出各种反应，反应迟钝新知学习新知学习新知学习新知学习新知学习新知学习看看看看学学学学二、意识障碍的程度及表现二、意识障碍的程度及表现二、意识障碍的程度及表现二、意识障碍的程度及表现二、意识障碍的程度及表现二、意识障碍的程度及表现第一部分第一部分第二部分第二部分第三部分第三部分第四部分第四部分第五部分第五部分退出退出 对疼痛剌激有反应对疼痛剌激有反应 深、浅反射可存在深、浅反射可存在 生命体征平稳生命体征平稳 对任何剌激无反应对任何剌激无反应 深、浅反射消失深、浅反射消失 生命体征常改变生命体征常改变共同点：共同点：持续意识丧失持续

6、意识丧失任何刺激均不任何刺激均不能唤醒能唤醒无自主运动无自主运动浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷新知学习新知学习新知学习新知学习新知学习新知学习看看看看学学学学二、意识障碍的程度及表现二、意识障碍的程度及表现二、意识障碍的程度及表现二、意识障碍的程度及表现二、意识障碍的程度及表现二、意识障碍的程度及表现第一部分第一部分第二部分第二部分第三部分第三部分第四部分第四部分第五部分第五部分退出退出意识障碍意识障碍程度程度可否唤醒可否唤醒神经反射神经反射轻度刺激轻度刺激痛觉刺激痛觉刺激持续睡眠，易唤持续睡眠，易唤醒，能准确回答醒，能准确回答保持简单精神活动，但定向力障碍保持简单精神活动，但定向力障碍有痛苦表情、

7、肢体退有痛苦表情、肢体退缩反应缩反应强刺激可唤醒，强刺激可唤醒，回答不准确回答不准确刺激无任何反应刺激无任何反应深、浅深、浅反射存在反射存在深、浅深、浅反射消失反射消失持续意识丧失持续意识丧失不能唤醒不能唤醒无自主运动无自主运动意识障碍按程度可以分为哪几种？意识障碍按程度可以分为哪几种？临床表现分别有何特点？临床表现分别有何特点？轻轻重重昏睡昏睡意识模糊意识模糊嗜睡嗜睡昏迷昏迷浅浅深深意识障碍意识障碍程度程度可否唤醒可否唤醒神经反射神经反射轻度刺激轻度刺激痛觉刺激痛觉刺激嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷浅浅深深持续睡眠，持续睡眠，易唤易唤醒醒，能准确回答，能准确回答保持简单精神活动，但

8、保持简单精神活动，但定向力障碍定向力障碍有有痛苦表情、肢体退痛苦表情、肢体退缩缩反应反应强刺激强刺激可唤醒可唤醒，回答不准确回答不准确刺激无任何反应刺激无任何反应深、浅深、浅反射存在反射存在深、浅深、浅反射消失反射消失持续意识丧失持续意识丧失不能唤醒不能唤醒无自主运动无自主运动意识障碍按程度可以分为哪几种？意识障碍按程度可以分为哪几种？临床表现分别有何特点？临床表现分别有何特点？轻轻重重 意识障碍程度意识障碍程度（动态观察）（动态观察）相关的疾病史或诱因相关的疾病史或诱因了解既往病史、发病前后情况了解既往病史、发病前后情况 身体反应：身体反应：测量生命体征及瞳孔变化测量生命体征及瞳孔变化 意识

9、障碍对机体的意识障碍对机体的影响影响 -给予各种剌激，观察患者反应给予各种剌激，观察患者反应（前述）（前述）格拉斯哥昏迷评分量表格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma(Glasgow coma scale,GCS)scale,GCS)新知学习新知学习新知学习新知学习新知学习新知学习三、护理评估要点三、护理评估要点三、护理评估要点三、护理评估要点三、护理评估要点三、护理评估要点1 1 1第一部分第一部分第二部分第二部分第三部分第三部分第四部分第四部分第五部分第五部分退出退出GlasgowGlasgow昏迷评分表昏迷评分表 分测分测3 3个项目，求个项目，求总和，即为意识障总和，即为意识障

10、碍程度的客观评分碍程度的客观评分 评价标准评价标准正常正常 1515分分-77分为浅昏迷；分为浅昏迷；3 3分为深昏迷分为深昏迷反反 应应得分得分 睁眼反应睁眼反应有目的和自发性睁眼有目的和自发性睁眼 闻声睁眼闻声睁眼 疼痛剌激睁眼疼痛剌激睁眼 任何剌激无睁眼反应任何剌激无睁眼反应 4 43 32 21 1最佳运动最佳运动反应反应可按指令动作可按指令动作 对疼痛剌激能定位对疼痛剌激能定位 对疼痛剌激有肢体退缩反应对疼痛剌激有肢体退缩反应 疼痛剌激时肢体过屈疼痛剌激时肢体过屈(去皮质强直去皮质强直)疼痛剌激时肢体过伸疼痛剌激时肢体过伸(去大脑强直去大脑强直)对疼痛剌激无反应对疼痛剌激无反应 6

11、65 54 43 32 21 1语言反应语言反应能准确回答时间、地点、人物等定向问题能准确回答时间、地点、人物等定向问题 能说话，但不能回答上述问题能说话，但不能回答上述问题 用字不当，但字意可辨用字不当，但字意可辨 言语模糊不清，字意难辨言语模糊不清，字意难辨 任何剌激无语言反应任何剌激无语言反应 5 54 43 32 21 1评分项目评分项目实践实践GCS评分病例1病例3病例23+6+5=14分分1+1+1=3分分1+4+1=6分分 意识障碍程度意识障碍程度（动态观察）（动态观察）相关的疾病史或诱因相关的疾病史或诱因了解既往病史、发病前后情况了解既往病史、发病前后情况 身体反应：身体反应：

12、测量生命体征及瞳孔变化测量生命体征及瞳孔变化 意识障碍对机体的影响意识障碍对机体的影响 -给予各种剌激，观察患者反应给予各种剌激，观察患者反应（前述）（前述）格拉斯哥昏迷评分量表格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow coma(Glasgow coma scale,GCS)scale,GCS)新知学习新知学习新知学习新知学习新知学习新知学习三、护理评估要点三、护理评估要点三、护理评估要点三、护理评估要点三、护理评估要点三、护理评估要点2 2 2第一部分第一部分第二部分第二部分第三部分第三部分第四部分第四部分第五部分第五部分退出退出咳嗽、吞咽反射减弱或消失咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食，不

13、能经口进食不能控制排便、排尿不能控制排便、排尿无自主运动无自主运动感知能力、环境识别能力改变感知能力、环境识别能力改变意识障碍意识障碍易受伤害、生活处理能力改变易受伤害、生活处理能力改变压疮，肢体挛缩、畸形压疮，肢体挛缩、畸形口腔炎、营养不良口腔炎、营养不良肺部炎症肺部炎症压疮、尿路感染压疮、尿路感染家庭压力家庭压力相关护理诊断？相关护理诊断？新知学习新知学习新知学习新知学习新知学习新知学习三、护理评估要点三、护理评估要点三、护理评估要点三、护理评估要点三、护理评估要点三、护理评估要点3 3 3对机体的影响有哪些？对机体的影响有哪些？相关护理诊断？相关护理诊断？第一部分第一部分第二部分第二部分

14、第三部分第三部分第四部分第四部分第五部分第五部分退出退出 昏迷昏迷 压疮压疮 口腔炎口腔炎 肺炎、泌尿感染肺炎、泌尿感染 不能进食，营养不良不能进食，营养不良 咳嗽反射消失咳嗽反射消失 小便失禁小便失禁 摔伤、烫伤摔伤、烫伤 窒息窒息 急性意识障碍急性意识障碍 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 口腔粘膜改变口腔粘膜改变 完全性尿失禁完全性尿失禁 有外伤的危险有外伤的危险 有误吸的危险有误吸的危险 有感染的危险有感染的危险新知学习新知学习新知学习新知学习新知学习新知学习四、相关护理诊断四、相关护理诊断四、

15、相关护理诊断四、相关护理诊断四、相关护理诊断四、相关护理诊断选一选吧选一选吧第一部分第一部分第二部分第二部分第三部分第三部分第四部分第四部分第五部分第五部分退出退出4 4 4 课堂小结、检测课堂小结、检测课堂小结、检测第二部分第二部分第三部分第三部分第四部分第四部分第五部分第五部分第一部分第一部分退出退出 本节课主要内容及教学要求：本节课主要内容及教学要求：1、学会意识障碍评估方法、学会意识障碍评估方法2、意识障碍的程度及判断标准、意识障碍的程度及判断标准3、理解昏迷患者可能的身体反应并能提出主要相、理解昏迷患者可能的身体反应并能提出主要相关护理诊断关护理诊断，为今后学习临床护理学，对昏迷病，

16、为今后学习临床护理学，对昏迷病人实施护理打下基础人实施护理打下基础 课堂小结课堂小结课堂小结课堂小结课堂小结课堂小结课堂检测课堂检测课堂检测课堂检测课堂检测课堂检测第一部分第一部分第二部分第二部分第三部分第三部分第四部分第四部分第五部分第五部分退出退出课堂小结课堂小结课堂小结课堂小结课堂小结课堂小结课堂检测课堂检测课堂检测课堂检测课堂检测课堂检测填空：填空：1、意识障碍由轻到重可分为（、意识障碍由轻到重可分为（）（）（）（）（）（）四种。）四种。嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷第一部分第一部分第二部分第二部分第三部分第三部分第四部分第四部分第五部分第五部分退出退出1、下列哪项对区别昏睡与昏迷最有价值、下列哪项对区别昏睡与昏迷最有价值（）A.疼痛刺激防御反应疼痛刺激防御反应 B.生命体征生命体征 C.吞咽反应吞咽反应 D.声、光刺激反应声、光刺激反应 E.是否能被唤醒是否能被唤醒 课堂小结课堂小结课堂小结课堂小结课堂小结课堂小结课堂检测课堂检测课堂检测课堂检测课堂检测课堂检测C第一部分第一部分第二部分第二部分第三部分第三部分第四部分第四部分第五部分第五部分退出退出2、神志完全丧失