放射科质控管理（医师组）.docx

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1、放射影像科科内质控医师组版本：科室：放射影像科1放射科相关法律法规、放射安全与防护1.1.执业医师法1.2.中华人民共和国职业病防治法1.3.中华人民共和国放射性污染防治法1.4.放射诊疗管理规定1.5.放射工作人员职业健康管理办法1.6.放射防护器材与含放射性产品卫生管理办法1.7.放射性同位素与射线装置安全和防护条例1.8.放射事故管理规定1.9.大型医用设备配置与使用管理办法我科主要涉及和落实情况依法执业：科室报告医师都有执业医师证：科室所开展诊疗项目均没有超出所在医院诊疗许可范围：CT、MRl及DSA大型设备技术员、诊断医师均拥有大型设备上岗证；依法办理放射诊疗许可证辐射防护安全许可证

2、；放射科设备、防护器材每年均进行检测，均符合项检测标准；放射科各机房及工作环境每年均进行检测，均符合防护标准；放射科人员均有放射工作人员证、辐射防护上岗证，做到凭证上岗；放射科工作人员每2年进行一次健康体检，每2年进行一次放射辐射安全培训：放射科工作人员均佩戴个人计量仪，每季度进行一次检测，并有记录；对健康体检异常、个人计量仪异常，不宜继续进行放射岗位工作者，均按相关法律、法规进行调岗；放射科工作人员按规定每年享受20天放射假；受检者防护用品准备充分，严格执行受检者及必要情况下的陪检者防护；对育龄妇女、婴幼儿X线检查严格掌握适应征，对孕妇，非特殊需要不得进行X线检查。放射诊疗场所入口处设有电离

3、辐射警告标志和工作指示灯。2放射科质控工作2.1.放射科医疗质量与安全管理方案严格按照创三乙评审要求，修订科室规章制度，操作规范，对科室医疗质量进行改进与持续改进，提高操作及诊断水平，保证科室医疗质量安全。二医疗质量控制指标：大型设备阳性率，预约与报告时间，图像质量、诊断质量、应急管理质量、设备管理、感染控制与放射安全防护三.影像科担负着全院各科室普放、CT、MRl检查及诊疗报告工作，涉及面广，工作量大，医疗质量管理比较复杂，对于放射科质量管理我们实行一下统筹安排及计划。1.PACA系统已经正常运行，合理运用PACS系统，修订质量控制方案，对科室质量安全管理实行信息化：PACS图像质量评价，报

4、告质量评价，阳性率统计，随访病例归档，病理追踪等；2质控小组严格按照质控标准，定期组织业务学习并审查考核，每月召开一次质量分析会议，找出薄弱环节，对反馈意见进行有效改进；3.工作实践中不断完善强调各项规章制度，强化岗位责任感，确保责任落实到人；4.合理安排工作岗位，保证绿色通道通畅，确保危急重报告及时发放，并进行危急值登记；5.各种设备及仪器定期检修保养，实行专人管理并做好记录；6.严格实行报告审核制度，疑难病例读片制度，做好重点疑难病例和手术病理病例追踪,每月进行随访病例读片，分析总结经验，提高诊断水平；7.健全并修订应急预案，定期培训演练；8.强化登记室服务意识，尽量避免医患矛盾的产生；9

5、.进一步加强临床沟通，对于临床反馈的问题进行分析改进；10.加强实习进修生管理，进出科有明确记录，操作仪器保证在带教老师指导下进行，其报告一定由二线医生审核签字发放。2.2.放射影像科医疗质量与安全管理小组组长:副组长:秘书:成员:姓名职务职责组长科主任负责科室质量控制方案修订、实施，不定期考核，并督促落实副组长副主任组织协调，并具体负责医疗服务、院感及职业防护副组长技师长负责技术组质控方案的具体实施，并组织考核秘书主任助理具体落实科室质量控制方案实施、考核，落实，每月分析总结及整改。主任肋理负责诊断组质控副主任医师主要负责CT诊断报考审核新增主治医师负责X线、MRl报告质控检查与记录新增主治

6、医师负责CTl报告质控检查与记录主管技师技术组CT图像质控检查与记录技师技术组X线、MRI图像质控检查与记录新增技师协助技术组质控记录、整理工作副主任护师协助护理质控、院感科室质控小组分组：报告质量管理组、图像质量管理小组、医疗设备管理小组，院感管理小组.医疗风险及医疗安全不良事件管理小组、应急突发事件管理小组、放射防护安全小组：(1)报告质量管理小组:姓名职称具体分工签名副主任医师全面负责科室报告质量副主任医师具体负责科室报告质量控制方案修订及报告质量指标监控主治医生负责X、MRI影像报告质量副主任医师负责CT影像报告质量主治医生报告质评记录工作主治医生报告质评记录工作主治医生报告质评记录工

7、作(2)图像质量管理组:姓名职称具体分工签名副主任医师全面负责科室图像质量管理主管技师全面协助科室图像质量管理主管技师具体负责科室图像质量评价方案制定、图像质量指标监控和组织实施主管技师负责CT图像质量控制技师负责X线、MRl线图像质量控制技师协助技术组质控记录、整理工作(3)医疗设备管理组:姓名职称具体分工签名副主任医师全面负责科室医疗设备管理主管技师全面协助科室医疗设备管理主管技师具体负责科室医疗设备维护保养及运行情况主管技师负责CT维护保养及运行情况技师负责普放设备维护保养及运行情况技师负责MRl维护保养及运行情况(4)感染管理组:姓名职称具体分工鎏名副主任医师全面负责科室感染相关工作主

8、管技师具体负责科室感染相关工作主管技师负责机房院感控制及监测副主任护师负责治疗室及护理院感监测及控制(5)医疗风险、医疗安全不良事件管理组姓名职称具体分工签名副主任医师全面负责科室医疗风险防范处置工作主管技师全面协助管理科室医疗风险防范处置工作主治医生具体监督执行防范风险各项措施，并做好月度总结副主任医师负责影像诊断风险防范工作，并监督医疗风险预警上报主管技师负责影像技术风险防范工作，并监督医疗风险预警上报副主任护师负责科室护理风险管理相关工作(6)应急突发事件管理:姓名职称具体分工签名副主任医师全面负责科室风险评估及应急管理工作，并负责应急状态下预案启动主管技师负责科室风险评估及应急管理工作

9、，并负责应急状态下预案启动主治医师具体负责制定日常应急预案演练培训计划并实施培训考核主管技师全面负责影像技术和护理登记中应急突发事件的管理护士负责应急药品物品管理及应急状态下护理方案实施七、放射防护安全小组姓名职称具体分工域名副主任医师全面负责科室防护安全工作监督及实施主管技师具体负责科室防护安全制度的制定，监督及实施主管技师负责监管技术员放射安全制度的执行，负责全科人员剂量牌的收发与登记主管技师负责CT防护用品的管理及患者防护安全技师负责普放防护用品的管理及患者防护安全2.3.放射科质控指标项目标准检查时间及报告时限急诊普通检查（X线、CT平扫，MRl平扫）立即检查，30分钟出具诊断报告特殊

10、检查(CT3DCTA、CTU、MRA)立即检查，2小时内出具诊断报告平诊X线普通检查当天检查，2小时内出具诊断报告特检当天检查，6小时出具诊断报告CT普通检查预约时间W2天，6小时出具诊断报告特殊检查(CT3D,CTA、CTU)预约时间W2天，24小时出具诊断报告MRI普通检查预约时间W3天，6小时出具诊断报告特殊检查预约时间W3天，24小时出具诊断报告设备的正常运作设备台完好率95%PACS系统故障率1*大型设备阳性率X线50%CT260%MRI260%图像质量DR优良率295%废片率W2%CT优良率290%废片率2%MRI优良率90%废片率W2诊断质量诊断报告书写合格率290%诊断报告书写

11、与术后符合率290%误诊率3%应急管理急救药品、物品完好率100%院感管理项目标准现状感染管理控制手卫生依从性符合院感要求紫外线消毒符合院感要求医疗废物处理符合院感要求器械、物品消毒管理符合院感要求消毒台面消毒、擦拭符合院感要求结核患者登记率符合院感要求项目次数备注医疗安全不良事件无项目标准现状急救药品、物品完好率100%消防安全事故无2.4.影像诊断报告质控2.4.1.影像诊断报告质量评价方案一.影像诊断报告质量分析活动每月一次，由相关评价小组成员在周周四具体组织实施。二诊断报告评价指标的具体统计由评价小组指定人员进行分别统计。三.影像诊断质控内容主要包括：1.评价方法：采用两种方式对诊断报

12、告质量进行评价，以第一种方法为主，第二种方法为辅,从整体到局部对报告质量进行评价，具体如下：(1)每月在PACS上对每位诊断医师总报告数进行评价，主要由报告审核医师审核报告时评价，对每份报告从描述是否合格、有无错别字、报告是否完整、结论是否准确四方面进行评价，将报告分为A-D四个等级；若四项均符合，则为A级报告；一项不符合则为B级报告，两项不符合则为C级；三项以上不符合则均为D级，若报告为完全复制，为D级报告。(2)每月分别随机抽查X线、CT、MRl诊断报告，抽查比例为检查数量的3%进行辅助评价；根据评分标准进行评分，大于80分者为优良；70分以上为合格，具体评价标准参照2017年影像诊断报告

13、书写规范和诊断报告质量评价标准。(3)对C、D级别及优良以下报告进行具体分析，查找原因、责任到人并进行整改，特别严重者予以相关处罚。2质控指标的统计：(1)诊断报告阳性率：X线、CT及MR报告阳性率由登记处电脑导出，计算阳性率。(2)诊断报告符合率(标准290%)：对手术病理、临床治疗或临床经过证实的病例进行追踪，计算诊断报告符合率，对不符合的病例进行整理分析，典型或复杂病例进行病例讨论。(3)漏诊、误诊率(标准：影像报告漏诊及误诊率小于3%)：以全部影像检查病例为基础进行计算。X线、CT、MRl报告漏诊、误诊率分别计算。具体计算方法:根据追踪得到的漏诊误诊病例数除以总追踪数，即为漏诊、误诊率。(4)报告时限统计：随机抽取当月某天急诊、X线、CT及MR检查报告20份，参考报告时限标准进行统计。四.每月对质量控制的活动结果进行总结、分析、反债及提出改进措施,并在放射科质控会议上汇报。所有评分评级结果上报科室质控小组，并与医师年终考核及岗位授权挂钩。2.4.2.放射影像科诊断报告书写规范(一)医学影像学诊断报告格式X线片、CT、MRl和DSA等影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和(或)功能改变，医学影像学诊断报告是提供给临床医师的重要诊