住院病历书写规范讲座.ppt

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1、 住院病历书写规范住院病历书写规范1.严格按照规范书写病历严格按照规范书写病历2.2.诊疗规范，诊疗过程记录及时、正确、诊疗规范，诊疗过程记录及时、正确、真实、完整真实、完整3.3.体现知情同意体现知情同意4.4.杜绝杜绝重度缺陷，重度缺陷，避免中度缺陷避免中度缺陷5.5.保持病历完整，保持病历完整，及时及时归档归档 （优）（优）0-50-5个轻度缺陷个轻度缺陷（良）（良）1 1个中度缺陷个中度缺陷（中）（中）2-32-3个中度缺陷个中度缺陷（低）（低）4 4个中度缺陷个中度缺陷（劣）（劣）1 1个重度缺陷个重度缺陷 注：注：6 6个以上（含个以上（含6 6个）轻度缺陷相当于个）轻度缺陷相当于

2、1 1个个中度缺陷中度缺陷三级甲等医院要求三级甲等医院要求 要求病历优良率达到要求病历优良率达到90%90%，即，即I I、IIII级病历级病历达达90%90%不能出现不能出现IVIV、V V级病历级病历 1 1病历首页；病历首页；2 2出院（死亡）记录；出院（死亡）记录；2424小时内入出院（死小时内入出院（死 亡）记录；亡）记录；3 3死亡讨论记录；死亡讨论记录；4 4接收记录（另立专页）；接收记录（另立专页）；5.5.入院记录或再入院记录；入院记录或再入院记录；6 6病程记录（按日期先后顺序排列，含转出病程记录（按日期先后顺序排列，含转出记录和交接班记录）；记录和交接班记录）；7.7.手

3、术有关记录按下列顺序排列手术有关记录按下列顺序排列（1 1）手术知情同意书；）手术知情同意书；（2 2）使用内置医用耗材知情同意书；）使用内置医用耗材知情同意书；（3 3）麻醉同意书；）麻醉同意书；（4 4）输血及血液制品治疗同意书；）输血及血液制品治疗同意书；（5 5）术前讨论记录；）术前讨论记录；（6 6）麻醉前访视记录；）麻醉前访视记录；（7）麻醉记录；麻醉记录；（8 8）手术安全核查表；）手术安全核查表；（9 9）手术记录；）手术记录；（1010）产科：产时、产后记录；）产科：产时、产后记录；（1111）麻醉后访视记录。）麻醉后访视记录。8大会诊、疑难病历讨论记录；大会诊、疑难病历讨论

4、记录；9会诊单；会诊单；1010三大常规报告单；三大常规报告单；1111血液生化报告粘贴单；血液生化报告粘贴单；1212各种特殊检查、特殊治疗报告单；各种特殊检查、特殊治疗报告单；1313各类知情同意书；各类知情同意书；14长期医嘱单；长期医嘱单；15临时医嘱单；临时医嘱单；16死亡患者门（急）诊病历；死亡患者门（急）诊病历；要求要求1.1.项目齐全、内容准确、术语规范；项目齐全、内容准确、术语规范；2.2.与病案记录内容与病案记录内容一致一致，如实如实填写；填写；3.3.没有可填写内容的项目不得填写没有可填写内容的项目不得填写“无无”，填写填写“-”；要求：要求：1.1.另立专页，记录时间具

5、体到另立专页，记录时间具体到分分；2.2.重点记录：诊疗经过，特别是重点记录：诊疗经过，特别是病情演变病情演变和和抢抢救经过救经过；3.3.最后诊断及死亡原因；最后诊断及死亡原因；4.4.主管医师及上级医师签名；主管医师及上级医师签名；5.5.患者死亡后患者死亡后2424小时小时内完成；内完成；6.6.尸体病理结果回报后一周内补记在病历中；尸体病理结果回报后一周内补记在病历中；1.1.要求：内容全面，有要求：内容全面，有内涵内涵，至少，至少4 4位各级医位各级医师发言；师发言；2.2.重点分析：重点分析：死亡原因、经验教训死亡原因、经验教训；3.3.最后诊断、死亡原因、经验教训；最后诊断、死亡

6、原因、经验教训；4.4.讨论时间：患者死亡讨论时间：患者死亡1 1周内周内；5.5.科室主任审查修改并签名；科室主任审查修改并签名；要求：患者出院后要求：患者出院后2424小时内小时内重点记录：重点记录：1.1.治疗经过：主要病史、阳性体征、实验室治疗经过：主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、病情变化、检查阳性结果、病情变化、诊治措施诊治措施（包（包括手术方式、药物用量、用法）及疗效。括手术方式、药物用量、用法）及疗效。2.出院时情况：出院时情况：尚存在的主要症状、阳性体征；尚存在的主要症状、阳性体征；恢复程度、后遗症；恢复程度、后遗症；切口愈合情况；切口愈合情况；是否带有引流管；是否带有

7、引流管；3.出院医嘱：出院医嘱：带药带药:名称、数量、剂量、用法；名称、数量、剂量、用法；注意事项；注意事项；复诊时间和项目，复诊时间和项目，忌忌“不适随诊不适随诊”；重度缺陷重度缺陷1.出院病人无出院记录；出院病人无出院记录；2.2.死亡病人无死亡记录；死亡病人无死亡记录；3.3.患者入院不足患者入院不足2424小时出院的无小时出院的无2424小时入出小时入出院记录；院记录；4.4.患者入院不足患者入院不足2424小时死亡的无小时死亡的无2424小时内入小时内入院死亡记录；院死亡记录；5.5.产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误；及性别错误；要求

8、：要求：1.1.主诉：主要症状（或体征）及持续时间，主诉：主要症状（或体征）及持续时间，不能以不能以诊断代替症状；诊断代替症状；2.2.现病史：与现病史：与主诉一致主诉一致，详细阐述详细阐述患者本次患者本次疾病的发生、演变和诊疗情况；疾病的发生、演变和诊疗情况；3.3.体格检查：应体格检查：应完整；完整；4.辅助检查：辅助检查：按时间顺序；按时间顺序；其他医疗机构：时间、名称、检查号；其他医疗机构：时间、名称、检查号；5.5.初步诊断：初步诊断：多项诊断：多项诊断：主次分明；主次分明；病因待查：可能性大的病因待查：可能性大的2 2种，种，应指明疾病名应指明疾病名称及？称及？重度缺陷重度缺陷 入

9、院记录、再入院记录、多次入院记录未入院记录、再入院记录、多次入院记录未在在2424小时内完成；小时内完成；无主诉；无主诉；主诉描述错误或与现病史严重不符；主诉描述错误或与现病史严重不符；无入院初步诊断；无入院初步诊断；要求：要求：1.1.时间：入院后时间：入院后8 8小时内；小时内；2.2.书写人：经治医师或值班医师；书写人：经治医师或值班医师；3.3.实事求是、客观准确；实事求是、客观准确；4 4.病例特点：特征（阳性发现、鉴别诊断意；病例特点：特征（阳性发现、鉴别诊断意；义的阴性症状和体征）；义的阴性症状和体征）；5.5.临床表现：临床表现：简明扼要；简明扼要；6.辅助检查：辅助检查：相关

10、的相关的主要主要检查结果；检查结果；最近最近的三大常规、的三大常规、生化；生化；检查医疗机构名称检查医疗机构名称 日期日期 时间时间 地点；地点；影像学检查如影像学检查如CTCT（检查号检查号）；）；7.拟诊讨论：诊断依据：诊断依据：主要主要的症状、阳性体征、实验的症状、阳性体征、实验室检查室检查鉴别诊断：鉴别诊断：针对性针对性、有、有具体具体内容内容 比如发热头痛待查：比如发热头痛待查：1.1.病毒性脑膜炎？病毒性脑膜炎？2.2.结核性脑膜炎？结核性脑膜炎？3.3.化脓性脑膜炎？化脓性脑膜炎？禁忌禁忌“诊断明确，无需鉴别诊断明确，无需鉴别”8.诊疗计划：诊疗计划：具体具体的检查及治疗措施安排

11、的检查及治疗措施安排禁忌笼统禁忌笼统重度缺陷重度缺陷 未能有规定时间（未能有规定时间（8 8小时）内完成首次病程小时）内完成首次病程记录；记录；未取得医师资格证书和本院执业注册证书未取得医师资格证书和本院执业注册证书的住院医师书写首次病志；的住院医师书写首次病志；诊疗存在缺陷造成严重后果或引发纠纷；诊疗存在缺陷造成严重后果或引发纠纷；要求：要求：1.1.落实三级医师查房制度落实三级医师查房制度2.2.时间：时间：定时定时，病情变化，病情变化随时随时记录记录3.3.内容：内容：强调内涵强调内涵上级医师的查房意见、执行情况上级医师的查房意见、执行情况医嘱（特别是医嘱（特别是抗生素抗生素）执行或更改

12、的理由）执行或更改的理由诊断成立或更改的诊断成立或更改的依据依据实验室检查异常结果的分析实验室检查异常结果的分析4.4.及时签名及时签名重度缺陷重度缺陷 入院首次查房记录（副高以上职称上级入院首次查房记录（副高以上职称上级医师）：医师）：D D型病例入院型病例入院1212小时以内无查房小时以内无查房记录；记录；住院期间查房记录（副高以上职称上级住院期间查房记录（副高以上职称上级医师）：危重患者病情变化无随时查房医师）：危重患者病情变化无随时查房记录；记录；病危患者病情变化未按要求随时记录；病危患者病情变化未按要求随时记录；重度缺陷重度缺陷 重要病情变化、体征变化未记录或未向患重要病情变化、体征

13、变化未记录或未向患者及其近亲属告知；者及其近亲属告知；无重要辅助检查记录或无对主要检查结果无重要辅助检查记录或无对主要检查结果异常的分析及相应处理意见；异常的分析及相应处理意见；重要操作未记录；重要操作未记录；治疗或检查不合理，造成严重后果；治疗或检查不合理，造成严重后果；要求：要求：1.1.详细详细 全面全面 及时（及时（6 6小时内，具体到小时内，具体到分分）2.2.重点记录：重点记录：病情变化的情况（病情变化的情况（时间时间及及生命体征生命体征）抢救措施抢救措施及抢救结果及抢救结果参加抢救的医务人员（姓名及职称）参加抢救的医务人员（姓名及职称）3 3.如果家属要求放弃抢救，必须签字如果家

14、属要求放弃抢救，必须签字“放弃放弃抢救抢救”并签名及时间（具体到分）；并签名及时间（具体到分）；4.4.进一步采取的措施；进一步采取的措施；5.5.死亡时间精确到分、死亡依据（死亡时间精确到分、死亡依据（床旁心电床旁心电图图）；）；抢救次数的计算抢救次数的计算 病人出现危急情况需抢救者，在病人出现危急情况需抢救者，在2424小时内小时内多次抢救只计算一次，超过多次抢救只计算一次，超过2424小时再次抢小时再次抢救为第二次，依此类推。救为第二次，依此类推。重度缺陷重度缺陷 未在规定时间（未在规定时间（6 6小时）内及时完成抢救病小时）内及时完成抢救病人抢救记录；人抢救记录；死亡病人无死亡时心电图

15、；死亡病人无死亡时心电图；要求：要求：1.1.操作前有病志记录指征、操作前有病志记录指征、必要性、注意事必要性、注意事项及风险；项及风险；2.2.相关检查、知情同意书；相关检查、知情同意书；3.3.操作后及时记录；操作后及时记录；介入诊断：介入诊断：1.病志中有操作记录病志中有操作记录2.有诊断报告单（包括有诊断报告单（包括图像图像、文字、说明、文字、说明等内容）等内容）介入治疗：内容要求同外科手术记录介入治疗：内容要求同外科手术记录1.1.术前讨论、手术记录（另立专页，格式同术前讨论、手术记录（另立专页，格式同外科手术）；外科手术）；2.2.术前一天术者查看患者记录、术后当天病术前一天术者查

16、看患者记录、术后当天病志、术后第志、术后第2 2天术者访视记录；天术者访视记录；3.3.手术安全核查表；手术安全核查表；4.4.除局麻外，需麻醉前后记录和麻醉后对患除局麻外，需麻醉前后记录和麻醉后对患者访视记录；者访视记录；5.5.报告单：包括报告单：包括图像图像、文字说明等内容；、文字说明等内容；6.6.内置耗材内置耗材条形码条形码粘贴于安全核查记录单；粘贴于安全核查记录单；7.7.手术同意书：需术者签名；手术同意书：需术者签名；8.8.内置耗材单：需病室主任签名；内置耗材单：需病室主任签名；1.重点记录：重点记录：输血指征、原因，血制品种类输血指征、原因，血制品种类开始、结束时间及不良反应开始、结束时间及不良反应2.2.签同意书签同意书3.3.输血前检测输血前检测4.4.输血前后病志输血前后病志 疑难病例讨论记录：另立专页写，附病程疑难病例讨论记录：另立专页写，附病程 记录后，当天病志必须记录讨论总结意见记录后，当天病志必须记录讨论总结意见 交交(接接)班记录：接病程记录写班记录：接病程记录写 转科（转出）记录：接病程记录写转科（转出）记录：接病程记录写接收（转入）记录：另立专页写