系统性红斑狼疮的诊断和治疗及其进展.ppt

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1、概念概念 系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体介导的，以免疫性炎症为突出表现的，累及多系统的弥漫性结缔组织病。诊断和治疗思路诊断和治疗思路：1、可疑表现 2、明确诊断 3、评估SLE疾病严重程度和活动性 4、拟订SLE常规治疗方案 5、处理难控制的病例 6、抢救SLE危重症 7、处理或防治药物副作用 8、处理SLE患者面对的特殊情况，如妊娠、手术等 病因及发病机理病因及发病机理 临床特征临床特征 诊断要点诊断要点 治疗治疗 妊娠妊娠 病因及发病机理病因及发病机理 SLESLE的病因及发病机理不清楚。多年来的

2、的病因及发病机理不清楚。多年来的大量研究提示大量研究提示SLESLE的发病可能与遗传、免疫紊的发病可能与遗传、免疫紊乱、内分泌异常及环境因素有关。乱、内分泌异常及环境因素有关。临床特征临床特征 (一一)发病率发病率 SLE好发于生育年龄女性，多见于15-45岁年龄段，女男比例为 7-91。SLE的流行病学在美国多地区的调查报告，其患病率为14.6122/10万人，我国大系列的一次性调查在上海纺织女工中进行，其患病率为70/10万人，妇女中则高达115/10万人。(二二)临床表现临床表现 复杂多样。SLE的自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。多数呈隐匿起病，开始仅累及12个系统，表现轻度的关节

3、炎、皮疹、隐匿性肾炎、血小板减少性紫癜等，部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分患者可由轻型突然变为重症狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系统炎症性损害，也有一些患者发病时就累及多个系统，甚至表现为狼疮危象。各种临床表现的发生率见表1。(三三)实验室检查实验室检查 检查有无免疫功能异常，自身抗体阳性，炎症指标改变及相关脏器功能障碍等对诊断SLESLE十分重要。1、血、尿常规；2、补体、血沉、C-反应蛋白、蛋白电泳；3、肝、肾功能检查，24小时尿蛋白定量及肌苷清除率测定，肾穿刺活检，心电图及超声波检查，胸部X线摄片，肺功能测定，头颅CT或MRI，骨髓穿刺涂片；4、抗核抗体及各种自身抗体，其中抗

4、ds-DNA及抗Sm抗体是SLE的特异性抗体。诊断要点诊断要点（一）怀疑条件怀疑条件（二）确诊标准确诊标准（三）评估评估SLESLE病情活动性和轻重程度病情活动性和轻重程度（四）预后（四）预后诊断要点诊断要点 （一）高度怀疑高度怀疑：有多系统受累表现（具备上述两个以上系统的症状）和有自身免疫的证据者：如原因不明的反复发热，抗炎退热治疗往往无效；多发和反复发作的关节痛和关节炎，往往持续多年而不产生畸形；持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；抗生素或抗痨治疗不能治愈的肺炎；不能用其他原因解释的皮疹，网状青紫，雷诺氏现象；肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；血小板减少性紫癜或溶血性贫血；不明原因的肝炎；反复

5、自然流产或深静脉血栓形成或脑卒中发作等。应警惕狼疮可能。（二）确诊标准确诊标准：1、目前普遍采用美国风湿病学会1997年修订的SLESLE分类标准。作为诊断标准的SLESLE分类标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染、肿瘤和其他结缔组织病后，可诊断SLESLE。见表。表：1997年美国风湿病协会修订的系统性红斑狼疮分类标准2、2009系统性狼疮国际临床合作组（SLICC）修改的ACR系统性红斑狼疮分类标准 临床标准1.急性或亚急性皮肤狼疮2.慢性皮肤狼疮3.口腔/鼻溃疡4.不留瘢痕的脱发5.炎症性滑膜炎，内科医生观察到的两个或两个以上关节肿胀或伴晨僵的关节触痛6.浆膜炎7.肾脏：用尿

6、蛋白/肌酐比值（或24小时尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小时，或有红细胞管型8.神经系统：癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎（急性精神混乱状态9.溶血性贫血10.白细胞减少（至少一次 4000/mm3）或淋巴细胞减少（至少一次 1000/mm3）11.至少一次血小板减少(30mm/h）低补体血症 血细胞减少（4109/L）低白蛋白血症（5RBC/HP，除外结石、感染和其它原因 4,蛋白尿：0.5g/24h,新出现或近期 4,脓尿：5WBC/HP，除外感染 2,脱发：新出现或复发的异常斑片状或弥散性脱发 2,新出现皮疹：新出现或复发的炎症性皮疹 2,粘膜溃疡：

7、新出现或复发的口腔或鼻粘膜溃疡 2,胸膜炎：胸膜炎性胸痛伴胸膜摩擦音、渗出或胸膜肥厚 1,发热：体温大于或等于38，排除感染原因 1,血小板减少：小于100 x109/L 1,白细胞减少：小于3.0 x109/L，排除药物原因 附：SLEDAI积分对SLE病情的判断：0-4分 基本无活动,5-9分 轻度活动,10-14分 中度活动 ,=15 重度活动。2 2、SLESLE病情轻重程度的评估病情轻重程度的评估 轻型、重型、狼疮危象 （1）轻型SLE为：SLE诊断明确或高度怀疑，临床病情稳定，SLE可累及的靶器官（包括肾脏、血液系统、肺脏、心脏、消化系统、中枢神经系统、皮肤、关节）功能正常或稳定，

8、呈非致命性，无明显SLE治疗药物的毒副反应。（2）重型SLE包括：心脏：冠状动脉血管受累，心内膜炎，心肌炎，心包填塞，恶性高血压；肺脏：肺动脉高压，肺出血，肺炎，肺梗塞，肺萎缩，肺间质纤维化；消化系统：肠系膜血管炎，急性胰腺炎；血液系统：溶血性贫血，粒细胞减少(WBC1,000/mm3)，血小板减少(50,000/mm3)，血栓性血小板减少性紫癜，动静脉血栓形成；肾脏：肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小球肾炎，肾病综合征；神经系统：抽搐，急性意识障碍，昏迷，脑卒中，横贯性脊髓炎，单神经炎/多神经炎，精神性发作，脱髓鞘综合征；其他：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、溃疡、大疱，肌炎，非感染性高热有

9、衰竭表现等。（3）狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE：包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重的狼疮性肺炎、严重的狼疮性肝炎、严重的血管炎等。（四）预后（四）预后生存期生存期 生存率（生存率（%）1 97 5 95 10 90 急性型起病急重，多种脏器受累，发展迅速，预后差；亚急性型起病缓慢，虽也有多种脏器受损，但病程反复迂延，时轻时重，及慢性型起病隐袭，病变多只局限于皮肤，内脏累及小，进程缓慢，预后良好。只要早期诊断，控制了初发急性期,远期预后较好。在多数发达国家的10年存活率已达95%。SLESLE死亡的原因：肾

10、功能衰竭，严重的脑埙害、心衰，以及各种严重感染和混合感染。死亡病例中，与SLESLE本身有关的约50，尤以各种医源性疾病如肺炎、败血症、上消化道出血、胃肠道穿孔是死亡的重要原因。故对SLE应积极治疗，但不能过度，以免加重病情及造成死亡。绝经期以后复发少见。治治 疗疗 （一）一般治疗 （二）分型治疗 （三）（三）特殊治疗 （四）起居饮食起居饮食 （五）妊娠生育（五）妊娠生育 治疗可从以下考虑：去除诱因，包括避免日晒，停用可疑药物及预防感染等；纠正免疫异常，如使用各种免疫抑制剂，血浆置换等；抑制过敏反应及炎症，可使用非甾体抗炎药，糖皮质激素；对脏器功能的代偿疗法，对肾功能衰竭者进行血液透析，循环功

11、能障碍则给予前列腺素等。治疗基本原则（见表4），治疗方法（见表5）。（一）一般治疗一）一般治疗 （1）宣教：正确认识疾病，消除恐惧心理，明白规律用药的意义，强调长期随访的必要性。避免过多的紫外光暴露，使用防紫外线用品，避免过度疲劳，自我认识疾病活动的征象，配合治疗、遵从医嘱，定期随诊。（2）对症治疗和去除各种影响疾病预后的因素，如注意控制高血压，防治各种感染。（二）分型治疗：二）分型治疗：（1）轻型轻型SLESLE的治疗的治疗：虽有狼疮活动，但症状轻微，仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎，而无明显内脏损害者。非甾类抗炎药（NSAIDs）可用于控制关节肿痛。服用时应注意消化性溃疡、出血、肾、

12、肝功能等方面的不良反应。选择性抑制COX-2的NSAIDs会减少这方面的不良反应。抗疟药可控制皮疹和减轻光敏感，常用量氯喹0.25/d，或羟氯喹0.4mg/d。主要不良反应是眼底病变，用药超过6个月者，可停药一个月，有视力明显下降者，应检查眼底，明确原因。另外有心脏病史者，特别是心动过缓或有传导阻滞者禁用抗疟药 短期局部应用类固醇软膏治疗皮疹，但脸部应尽量避免使用强效激素类外用药，疗程一般不宜超过两周。小剂量激素，（如泼尼松10mg/d）可减轻症状。权衡利弊必要时可用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂。应注意轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。（2

13、）重型重型SLESLE的治疗的治疗：分诱导缓解和巩固治疗两个阶段 糖皮质激素糖皮质激素：一般地，重型SLE的标准剂量是泼尼松1 mg/kg，每日1次，病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每12周减10%的速度缓慢减量，减至每日泼尼松0.5 mg/kg后，减药速度可按病情适当调慢；如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10 mg/d。在减药过程中，如果病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗，可选用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨碟呤等的其中之一。在有重要脏器累及的S L E，乃 至 出 现 狼 疮 危 象 的 情 况 下，可 以 使 用 较 大 剂 量（

14、2mg/kg/d）甚至使用甲基泼尼松龙（MP）冲击治疗，MP可用至5001000mg，每天1次，加入5%葡萄糖250ml，缓慢静脉滴注12小时，连续3-5天为1疗程，疗程间隔期5-30天，间隔期和冲击后需每日口服泼尼松0.5-1mg/kg，疗程和间隔期长短按病情因人而宜。激素的副作用：有感染、高血压、高血糖、高血脂、低钾血症、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内障、体重增加、水钠潴留等。应记录血压、血糖、血钾、血脂、骨密度,胸片等作为评估基线，并定期随访。大剂量MP冲击疗法常见副作用包括：脸红、失眠、头痛、乏力、血压升高、短暂的血糖升高；严重副作用包括：感染、上消化道大出血、水钠潴留、诱发高血压危象、

15、诱发癫痫大发作、精神症状、心律失常等，故应缓慢静脉滴注60分钟以上，且用药前需注意水-电解质和酸碱平衡。环磷酰胺环磷酰胺：环磷酰胺冲击疗法：0.751.0g/m2体表面积，加入生理盐水200ml中静脉滴注，1次/34周。多数患者612个月后病情可缓解而进入巩固治疗阶段，约1次/3个月维持数年。治疗中应注意避免导致白细胞过低，一般要求白细胞不小于3.0109/L。环磷酰胺冲击治疗的副作用主要包括：骨髓抑制、继发感染，性腺抑制（尤其是女性的卵巢功能衰竭）、胃肠道反应、脱发、肝功能损害，少见远期致癌作用（主要是淋巴瘤等血液系统肿瘤）、出血性膀胱炎、膀胱纤维化。硫唑嘌呤：疗效不及环磷酰胺冲击疗法，用法

16、：12.5mg/kg/d，常用量50100mg/d，分12次口服。副作用包括：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等，少数对硫唑嘌呤极敏感者用药短期就可出现严重脱发和造血危象，严重粒细胞和血小板缺乏症，轻者停药后血象多在23周内恢复正常，重者则需按粒细胞缺乏或急性再障处理。甲氨蝶呤：疗效不及环磷酰胺冲击疗法，但长期用药耐受性较佳。剂量1015mg，每周1次。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。主要副作用有胃肠道反应、口腔粘膜糜烂、肝功能损害、骨髓抑制，偶见甲氨蝶呤导致肺炎和肺纤维化。环孢素环孢素A A：环孢素对狼疮性肾炎（特别是V型LN）有效，总体疗效不如环磷酰胺冲击疗法，可用环孢素每日剂量35mg/kg，分两次口服。用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等，有条件者应测血药浓度，若血肌酐较用药前升高30%，需要减药或停药。价格昂贵、毒副作用较大、停药后病情易反跳。霉酚酸酯霉酚酸酯(骁悉骁悉)：为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶的抑制剂，可抑制嘌呤从头合成途径，从而抑制淋巴细胞活化。霉酚酸酯治疗狼疮性肾炎有效，能够有效控制IV型LN活动，无肝和骨髓毒性作用。每日剂量103