吕梁市临县临泉镇湫河花苑小区2023“5·7”较大火灾事故调查报告.docx

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1、目录一、火灾事故发生经过及救援处置情况（一）火灾事故发生经过（二）救援情况及善后措施（三）政府处置情况二、火灾事故发生的原因（一）起火时间和起火部位的认定（二）直接原因（三）间接原因（四）造成人员死亡的主要原因三、火灾事故性质四、起火建筑基本情况（一）湫河花苑小区1号楼建筑情况（二）所占土地性质（三）消防设施情况（四）电气线路敷设情况五、相关涉事企业单位情况（一）建设单位基本情况（二）勘察设计及审查单位基本情况（三）主体工程施工单位基本情况（四）电气安装工程公司及施工方基本情况（五）工程监理单位及实际监理方基本情况（六）电梯供货与安装单位基本情况（七）消防工程施工单位基本情况（八）物业管理单位

2、基本情况六、事故暴露出的问题（一）事故涉及单位和人员存在问题（二）属地政府及部门主要问题和责任七、对相关责任人员及责任单位的处理建议（一）司法机关处理结果（二）对相关人员的责任认定（三）对相关违法违规企业和有关责任单位处理建议八、事故防范措施和建议（一）坚守安全红线，全面加强消防安全责任体系建设（二）深刻吸取事故教训，开展电气线路安全隐患整治行动（三）落实消防安全管理责任，提升物业服务企业消防管理能力（四）加强消防救援力量建设，完善公共消防设施，优化应急救援协作机制（五）精准开展消防宣传，着重提升公众自救能力2023年5月7日11时54分许，位于山西省吕梁市临县临泉镇的湫河花苑小区1号楼发生火

3、灾,造成5人死亡,过火面积约IoOnI2,直接经济损失840.42万元。事故发生后，省市领导高度重视，蓝佛安书记提出明确要求，金湘军省长两次作出批示，要求全省引以为戒，举一反三，进一步查明原因，明晰责任，启动追责。为认真贯彻落实领导批示指示精神，根据中华人民共和国安全生产法中华人民共和国消防法生产安全事故报告和调查处理条例山西省火灾事故调查工作规定（试行）等有关法律法规，吕梁市人民政府于5月8日成立“57”临县火灾事故调查组，市应急管理局、市消防救援支队、市公安局、市住房和城乡建设管理局、市市场监督管理局、市总工会、临县人民政府等派员参加，同时邀请市纪委监委全程参与。事故调查组按照四不放过原则

4、，坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效原则，在认定事故性质和责任的基础上，提出了对有关责任人、责任单位的处理建议及加强事故防范工作的措施建议。省安委办对该起事故查处实行挂牌督办。一、火灾事故发生经过及救援处置情况（一）火灾事故发生经过2023年5月7日11时54分许，1单元703户断网，11时55分，703住户林栋平电话询问804住户白小梅其户内是否停电，随即走出家门看到楼道灯亮着，未发现烟味及异响，此时碰到701住户王江濒也因家中停电出门查看情况，2人共同打开电缆井门，发现7层住户电表上无数字显示，电缆井内无烟和明火，抬头向上看到火光，怀疑7层以上楼层着火。随即王江演前往8层查看电缆井

5、情况，发现电缆井门处于锁闭状态，随后告知出门查看停电情况的803住户闫林梅着火了，然后返回7层寻找灭火器。闫林梅此时已听到电缆井内有嘿啪声音。11时59分，林栋平电话通知电工王海旺801的电井房可能着火了，随后前往8层查看电缆井情况，发现电缆井门处于锁闭状态，返回7层回家固守待援，直至消防救援人员将其安全疏散。12时00分，闫林梅通过微信语音通话通知物业收费人员孙培瑜“8层电缆井内嘛啪异响，疑似着火”后，抱上孩子从疏散楼梯成功逃生。孙培瑜告诉门房保安刘谈桂1单元着火，刘谈桂立即从门房拿灭火器赶往1单元进行灭火。12时02分，电梯维护人员高宇飞接到求救电话称“有人被困湫河花苑1单元电梯”。12时

6、03分，第一报警人2302住户刘凡发现家中电闸箱内冒白烟，开门查看发现楼道全是黑色浓烟后，拨打119报警。因8层电缆井门锁闭，王江潮、物业负责人张春顺、刘谈桂、王海旺陆续上到9层进行灭火，此时刘谈桂、903住户刘定金看到9层电缆井门被火冲开约20厘米宽的缝，使用灭火器灭火未果，火势迅速扩大，烟气弥漫，放弃救援，分别开始逃生。王江源跑回家中，后被消防救援人员救出。刘定金一家、张春顺、刘谈桂从疏散楼梯逃生成功；王海旺困在9层楼梯间，后被消防救援人员救出。（二）救援情况及善后措施1.物业处置情况发生火灾后，恒圆物业公司保安刘谈桂、电工王海旺使用灭火器灭火并开始疏散1单元在家人员。物业负责人张春顺于1

7、2时02分从1703住户李强强得知着火了，去现场核查情况后发现火势无法扑灭，于12时08分拨打119报警。2.相关部门应急救援情况（1）消防救援队伍处置情况2023年5月7日12时03分，吕梁市消防救援支队指挥中心接到“临县临泉镇湫河花苑小区一单元7层楼道内电表箱着火，被困人员不详”的警情后，立即调派临县政府专职消防队3车15人前往处置，随后调派特勤消防救援站3车13人、方山政府专职消防队2车7人、兴县政府专职消防队1车9人、岚县政府专职消防队2车10人赶赴现场增援，支队全勤指挥部遂行出动。12时12分,临县政府专职消防队到场,从1层开始排查楼梯间、电梯内是否有人员被困，并破拆楼梯间窗户实施排

8、烟。13时49分，支队全勤指挥部到场成立现场指挥部，指挥现场灭火救援行动。13时50分，方山政府专职消防队到场，替换临县政府专职消防队初战力量并全部编入搜救组展开搜救。14时10分,特勤消防救援站到场。该站灭火组接替临县灭火组，继续沿楼梯向32层铺设水带，从顶层电缆井口向下灌水灭火。14时47分,搜救人员在17层1#电梯轿厢内发现2名被困人员，遂利用担架抬至楼下救护车进行抢救。15时05分，搜救人员在27层电梯前室发现3名被困人员，遂利用担架将3名被困人员抬至楼下救护车进行抢救。15时30分，现场明火被完全扑灭。16时45分，指挥部将整个楼层分为5个搜救区域，命令逐层逐个房间进行全面搜寻。18

9、时20分，经现场搜救组报告，楼内已无被困人员，灭火救援行动结束。(2)公安处置情况2023年5月7日12时08分，临县公安局110报警服务台接报警称：临县湫河花苑小区发生火灾。接警后临县公安局指挥中心先后通知消防大队、应急救援大队、临泉镇派出所、交警大队马上到达现场开展灭火救援工作，先后调派警车30余辆、警力150余人，对现场划定警戒区域进行封闭管控，协助消防、卫健等部门开展灭火、搜救、伤员救治工作。(3)医疗处置情况2023年5月7日12时27分，临县人民医院急诊科接到110电话，县城湫河花苑发生火灾要求急救。临县人民医院急诊科立即抽调医护人员随同第一辆救护车于12时32分出发赶往现场，随后

10、又派出3辆救护车与相应医护人员到达火灾现场。临县人民医院于14时34分通知临县中医院，临县中医院于14时36分派出救护车赶往现场。（三）政府处置情况火灾发生后，市委书记孙大军对该起事故第一时间予以督促指导,市委副书记、市长张广勇两次作出批示并连夜赶到事故现场了解具体情况，主持召开现场办公会议，对抢险救援、善后处置、事故调查等工作进行强调部署,提出明确指示要求；市委常委、常务副市长任忠，副市长、市公安局局长郭红波连夜赶到事故现场进行具体安排和指导。临县人民政府成立了由县领导任组长的善后处置工作组，积极做好思想情绪安抚工作和相关善后处置工作。二、火灾事故发生的原因（一）起火时间和起火部位的认定认定

11、起火时间为2023年5月7日11时54分许，起火部位位于湫河花苑小区1号楼1单元8层电缆井桥架处。（二）直接原因火灾原因系临县临泉镇湫河花苑小区1号楼1单元8层电缆井内户内供电电缆与绝缘穿刺线夹接触不良，弧光放电进而引燃电缆护套等易燃可燃物导致蔓延成灾。（三）间接原因1.日日高房地产公司擅自变更设计使用铝芯电缆。起火建筑设计电缆为YJV-4X185+1X95铜电缆，现场实际使用为YJLHV-4X240+1X120铝合金电缆，电缆材质和型号不一致，不符合原图纸设计。2.绝缘穿刺线夹T接电缆施工安装不规范。户内供电电缆每隔三层使用绝缘穿刺线夹引出入户线，将供电电缆剥皮后直接T接绝缘穿刺线夹，未进行

12、绝缘保护。3.电缆井未按要求进行防火封堵，电缆桥架未加盖盖板密封。4.物业服务企业安全管理责任落实不到位。恒圆物业公司作为该小区的物业服务管理企业不具备物业管理能力，安全责任落实不到位。5.临县临泉镇及凤城社区履职安全管理责任不到位。临泉镇政府作为加强和改进住宅物业管理工作的组织实施主体，对辖区内物业服务企业管理，尤其是高层住宅物业管理指导监督不力，重安排、轻落实，隐患排查整治工作不实不细。凤城社区对高层民用建筑的安全巡查、检查流于形式，对物业服务企业安全疏于管理，导致安全隐患长期存在。6.相关监管部门履职不到位。临县住房和城乡建设管理局作为物业服务业行业主管部门，未对全县物业服务企业履行安全

13、管理主体责任进行有效监管。临县公安局临泉镇派出所作为社区消防安全日常监督检查的基层机构，对小区物业服务企业履行消防安全责任监管不力，在全县消防安全百日攻坚专项行动期间未按照安排部署对湫河花苑小区开展监督检查。7.临县县委、县政府对消防安全组织领导不力。县委、县政府吸取临县木瓜坪乡金鑫光商务会馆“213”火灾事故教训不够深刻，组织开展了百日攻坚专项行动，重安排、轻落实，督促指导、跟踪落实不到位。（四）造成人员死亡的主要原因此次火灾共造成5人死亡，2人遇难于1单元17层北侧电梯轿厢内，3人遇难于1单元27层电梯前室。根据山西省临县公安司法鉴定中心鉴定意见：5名死者死亡原因均符合在火灾环境下吸入一氧

14、化碳中毒死亡；应急管理部天津消防研究所测试报告：电缆外皮燃烧生成的主要毒性气体有一氧化碳、氯化氢、氧化氢等，综合分析，此起火灾造成人员死亡的主要原因是:1.电缆绝缘层燃烧产生大量一氧化碳、氟化氢等有毒气体，火灾发生后，火势通过电缆井向上蔓延形成空间立体燃烧，大量烟气通过部分开启的电缆井门和常闭式防火门迅速蔓延至建筑的整个公共区域，着火后27层的3人因吸入一氧化碳等有毒气体中毒死亡。2.消防电梯供电电缆与户内供电电缆共同敷设在强电桥架内，火灾发生后，消防电梯供电电缆被烧断。正在乘坐电梯的2人被困电梯无法逃生，在烟气蔓延进入电梯轿厢内后最终因吸入一氧化碳等有毒气体中毒死亡。三、火灾事故性质经调查分

15、析认定，临县临泉镇湫河花苑小区1号楼57”火灾事故是一起因工程质量原因引起的较大责任事故。四、起火建筑概况（一）湫河花苑小区1号楼建筑情况起火建筑为湫河花苑小区1号楼，建筑面积24560.2467m2,房屋结构为框剪结构。建筑整体坐南朝北，占地面积879.48m2,东西长48.5m,南北宽20.5m,建筑高度98m,地上32层，地下1层，该建筑设有2个单元,起火单元为1单元。该建筑楼梯间为剪刀楼梯间。1单元共设置2部电梯，每层四户，每层疏散走道靠近1、2号住户北侧设置电缆井。湫河花苑小区为一栋两单元32层小区，每单元两梯四户，共256套住房。其中1单元总户数128户，未售出24户，已售104户共405人，事发当日实际住户104户共279人。（二）所占土地性质1998年11月，临县城建局根据省计委第三批经济适用房（安居工程）建设投资计划，经实地勘察，批准由其下属国有临县房屋开发公司在临县临泉镇前麻峪村集体土地选址修建经济适用房，并出具建设工程选址意见书。1999年4月，临县房屋开发公司以每亩14.4万元的单价向前麻峪村征地48.38亩,征地费总计710余万元。经省政府批准，该地块转为建设用地，收归国有。2000年2月，经临县人民政府同意，临县国土局为该地块批准建设用地批准书，后因临县房屋开发公司营业执照异常（公司从业资格证书和营业执照未