糖尿病与心血管病[1].ppt

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1、 病理生理学v2型(占90%的病例)胰岛素抵抗肥胖，运动减少血脂异常胰岛素分泌减少糖尿病患病与年龄的关系（人口老龄化与DM发病年轻化）中国调查：年龄 1980年 1996年20-0.05%0.56%30-0.17%1.36%40-1.69%3.03%50-3.13%7.03%60-4.27%11.32%DM流行的主要因素(1)I I.遗传因素1 1.家族聚集 全国DM调查（1996）有DM家族史 无DM家族史 有/无 DM 7.74%3.91%1.97%IGT 6.67%4.42%1.46%DM流行的主要因素(2)2、种族 不同国家民族之间 中国3.2 德国4.1%美国6-8%瑙鲁30 同一国

2、家不同民族间 美国：白人 6-8%Pima印地安人50 新加坡：华人4.6%马来西亚人 9.5%印度人 13.43.单基因突变DM7.8 mmol/LHbA1c 7.5%HT 140/90 mmHgBMI 25 kg.m2TC 5.2 mmol/LTC 6.5 mmol/LTG 1.7 mmol/LTG 2.2 mmol/LHDL-c 1.1 mmol/LHDL-c 131 四种2小时血糖范围(mg/dl)N=223 男女性020406080100所有冠心病患病率Jackson CA,et al.Diabetes Res Clin Pract.1992;17:111-123.心血管疾病死亡率与

3、血糖控制 无症状高血糖2小时血糖 11.1mM/L 糖尿病 _n 7476 2354 1297 427死亡数 733 310 232 136死亡数a 53.1 61.1 80.4 154.1相对危险 1.00 1.13 1.49 2.76 95%可信区间b (0.99-1.29)(1.28-1.73)(2.29-3.32)相对危险de 1.00 1.04 1.18 2.5195%可信区间b (0.91-1.19)(1.01-1.37)(2.08-3.02)a 年龄校正每10000人年b 年龄校正c 年龄、教育、吸烟、体重和体重指数校正d 年龄、教育、吸烟、体重和体重指数、胆固醇、系统性血压、抗

4、高血压药物使用和任何心电图校正e 血糖测定，p=0.0004（高加索男性）大血管疾病的危险因素v高血糖v高胰岛素血症/胰岛素抵抗v脂质异常v高血压v肾病v高凝状态v肥胖/坐式的生活方式v吸烟多因素对血管系统的作用 高血压 高血糖胰岛素抵抗高胰岛素血症高凝 氧化应激 高血脂糖化血红蛋白增加1%对血管疾病风险的影响年青发病 缺血性 心脏病老年发病 缺血性 心脏病 其他心脏病 中风 机率 CVD and Diabetes.Zachary T.Bloomgrden,MD.0.9 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5糖化血红蛋白对2型糖尿病冠心病的预测 冠心病死亡率 所有冠心病事件 糖化血红蛋白范

5、围*p0.01与最低范围比+p0.05与最低范围比 0510152025低7.9%*0510152025*Kuuslitstol J,et al.Diabetes 1994;43:960-967.5年发生率%中6-7.9%低7.9%中6-7.9%RR=相对危险PVD=外周血管疾病UKPDS Group.Lancet.1998;352:837-853.任何糖尿病相关终点0.88(0.790.99)0.0290.90(0.731.11)0.34所有原因死亡0.94(0.801.10)0.44心肌梗死0.84(0.711.00)0.052脑卒中1.11(0.811.51)0.52截肢与 PVD死亡0

6、.65(0.361.18)0.15微血管病0.75(0.600.93)0.0099 P 临床终点0.10.11 11010胰岛素抵抗/高胰岛素血症和大血管并发症v升高的血浆胰岛素水平作为大血管并发症的独立危险标志v研究：巴黎前瞻性研究 赫尔辛基警察研究 魁北克心血管研究糖尿病高血脂症v糖尿病时脂质异常频度v胰岛素抵抗状态的可能作用v糖尿病人群脂质异常与心血管疾病的关系v糖尿病人群脂质治疗的效果Framingham心脏病研究 男 女血脂(mg/dl)有糖尿病 无糖尿病 有糖尿病 无糖尿病 胆固醇 223.1 223.4 248.2 248.0 HDL-胆固醇 42.1*46.1 53.0*57.

7、6LDL-胆固醇 138.2 143.1 155.9 156.0VLDL-胆固醇 37.3*30.1 33.1*27.9*Wilson RWF;Kannel WB.Hyperglycemia,Diabetes and Vascular Disease.1992:21-29.有或无糖尿病的受试者空腹血脂指标*P100 100 100 100无CHD,PVD,和CVD 100 100 130 100*所有数值均以 mg/dL计一些权威推荐在 100-130 mg/dL水平开始药物治疗医学营养治疗 药物治疗高脂血症和大血管并发症糖尿病人用脂质治疗大血管并发症的减少率v胆固醇和复发事件（CARE）研究

8、v斯堪的纳维亚辛伐他汀存活研究（4-S）v赫尔辛基心脏研究CARE:糖尿病患者中冠心病事件的降低程度N=4,159 男/女性;976 糖尿病患者.Goldberg R et al.Circulation.1996;94:I-540.Abstract.事件比例%0510152025303540012345年27%22%-P=0.001 -P=0.01264S:在糖尿病亚组中总死亡率降低程度 Pyrl K et al.Diabetes Care.1997;20:614-620.未发生CHD CHD 事件的病人比例随机化后年份-P=0.002-P=0.0001糖尿病，辛伐他汀糖尿病，安慰剂非糖尿病，

9、辛伐他汀非糖尿病，安慰剂32%55%4S:空腹血糖异常 (FG 110-125mg/dL)亚组的治疗益处Haffner SM et al.Diabetes.1998;(suppl 1):A54.Abstract.占总事件的比例(%)P=0.005P=0.001P=0.010糖尿病人比非糖尿病人可能需要更严格的脂质治疗v没有心血管疾病表现的中年糖尿病人与有过心血管疾病事件的中年非糖尿病人有相同的危险性v提示:糖尿病人目标是LDL水平低于100mg/dl,粥样硬化病人也如此v治疗选择 他汀类 贝特类高血压和大血管并发症糖尿病人用降压治疗后大血管并发症减少Framingham 研究根据高血压状况分析

10、的糖尿病发病率4.32.14.74.16.36.401234567男性女性Adapted from Kannel,JAMA 275:1571,1996HOT 试验强化降低血压治疗对糖尿病的影响绝对危险血压降至90 mmHg或以下时的相对危险事件80mmHg90 mmHg 主要心血管件12242.06(1.24-3.44)心肌梗死 4 82.01(0.81-4.97)脑卒中 6 91.43(0.68-2.00)死亡 9 161.77(0.98-3.21)LANCET 1998;351:1755-1762RR=相对危险UKPDS Group.BMJ.1998;317:703-713.0.76(0.

11、620.92)0.00460.68(0.490.94)0.0190.82(0.631.08)0.170.79(0.591.07)0.130.56(0.350.89)0.0130.51(0.191.37)0.170.63(0.440.89)0.0092 P 10.110在1148例2型糖尿病病人中实施严格血压控制计划(血压控制到144/82 mmHg 以下)能降低以下事件发生的危险24%p=0.004632%p=0.01944%p=0.01337%p=0.009256%p=0.004334%p=0.0038UKPDS:血压控制研究依那普利或安慰剂治疗对糖尿病病人蛋白尿的影响1993SHEP应用包

12、含利尿剂的方案治疗糖尿病的效果绝对危险*治疗组的相对危险事件治疗组安慰剂23440.44(0.25-0.77)10140.78(0.45-1.34)39480.74(0.46-1.18)*JAMA 1996;276:1886-1892糖尿病患者的抗高血压治疗vACE 抑制剂较常用于合并糖尿病肾病患者的降压治疗v在合并糖尿病的高血压病人中应用ACE 抑制剂、-阻滞剂、利尿剂、以及钙拮抗剂等能有效降压并预防心血管事件的发生血压治疗的目标v目前血压标准130-140/85mmHgv在UKPDS血压控制试验中，严格控制组平均血压144/82 mmHg时糖尿病合并症风险减少v在 UKPDS血压控制试验中，ACEI和阻滞剂在降低血压、减少风险方面一样有效2型糖尿病的高凝状态v许多凝血因子水平增加v血小板聚集增加，血栓烷素释放v纤溶活性下降 -血纤维蛋白溶酶原激活抑制剂（PAI-1）增加v糖尿病人对阿司匹林的反应